بررسی نظام حقوقی بیمه های خدمات درمانی در ایران با مقایسه بیمه های درمانی در آمریکا

عنوان	بررسی نظام حقوقی بیمه های خدمات درمانی در ایران با مقایسه بیمه های درمانی در آمریکا
رشته	حقوق عمومی
دانشجو	محمد شریفی سلطانی
استاد راهنما	عمران نعیمی
استاد مشاور	[[]]
مقطع	کارشناسی ارشد
سال دفاع	۱۳۹۳
دانشگاه	دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران مرکزی

بررسی نظام حقوقی بیمه های خدمات درمانی در ایران با مقایسه بیمه های درمانی در آمریکا عنوان پایان نامه ای است که توسط محمد شریفی سلطانی، با راهنمایی عمران نعیمی در سال ۱۳۹۳ و در مقطع کارشناسی ارشد دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران مرکزی دفاع گردید.

چکیده

یکی از مهمترین اهداف تشکیل دولت ها در حقوق عمومی، تامین امنیت می باشد که در قانون اساسی کشورها در بخش حقوق ملت بدان اشاره شده است. امنیت دارای ابعاد گوناگونی است، در این میان امنیت اقتصادی از اهمیت به سزایی برخوردار می باشد. خطرات اجتماعی از جمله خطراتی هستند که می توانند این امنیت را تهدید نمایند. این مخاطرات دارای طیفی نسبتا گسترده، از بلایای طبیعی گرفته تا وقایعی نظیر بیکاری، از کارافتادگی، بازنشستگی و بیماری ها هستند. به همین علت پس از تشکیل دولت های رفاه، این دول در تلاش هستند تا از اثرات منفی این مخاطرات بر شهروندان خود بکاهند، به همین جهت، از اواسط قرن ۱۸ میلادی به ارایه خدمات تامین اجتماعی روی آوردند. یکی از حوزه های مهم تامین اجتماعی، بحث بیمه های درمانی است. دولت ها همواره در تلاش برای یافتن مناسب ترین راهکار های ارایه خدمات درمانی هستند در همین راستا دولت های ایران و آمریکا در سال های اخیر تغییراتی در نظام بهداشت و درمان خود ایجاد کرده اند که منجر به تغییر قوانین و سیاست های سلامت در آن ها شده و آن را به یکی از موضوعات بحث برانگیز در عرصه حقوق عمومی در این دو کشور بدل نموده است. با عنایت به مطالب مطروحه و اجباری نمودن پوشش بیمه ای برای اکثریت با استفاده از بودجه عمومی و حق مشارکت مالی مشمولان، برسی نظام حقوقی بیمه های درمانی را بیش از پیش حایز اهمیت می سازد. در این پایان نامه کوشش می شود تا سیاست های نظام سلامت، نهادهای فعال در زمینه ارایه خدمات درمانی، مشمولان بیمه های درمانی و طرق تامین هزینه های بیمه ای آنان، سطوح و شیوه های ارایه خدمات درمانی در این دو کشور برسی و مقایسه شوند، تا بتوان نارسایی های نظام بیمه های درمانی در ایران را مشخص و راه کارهایی برای مقابله با آن پیشنهاد داد.

ساختار و فهرست پایان نامه

عنوان صفحه

مقدمه: ۱

بخش اول: سیاست ها و ساختارهای بیمه های درمانی ۵

فصل اول) مفاهیم و سیاست ها ۶

گفتار اول ) مفاهیم: ۶

بند اول ) مفهوم تامین اجتماعی از دیدگاه عام و دیدگاه خاص: ۶

الف ) به صورت نظام بیسمارکی (مشارکتی): ۷

ب ) به صورت نظام بوریجی: ۷

بند دوم ) مفهوم اصلی بیمه های اجتماعی درمان: ۸

بند سوم ) مفهوم بیمه های درمانی مرتبط با سازمان تامین اجتماعی: ۹

الف ) مفاهیم بیمه ای موجود در متن قانون تامین اجتماعی: ۹

ب ) شرح و تحلیل مفاهیم بیمه ای سازمان تامین اجتماعی : ۹

بند چهارم ) مفاهیم بیمه های درمانی مرتبط با سازمان بیمه سلامت ایران: ۱۱

الف ) مفاهیم کلی بیمه ای موجود در سازمان بیمه سلامت ایران: ۱۱

ب ) تحلیل مفاهیم بیمه ای موجود در اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران: ۱۲

گفتار دوم ) سیاست ها و طرح های نظام سلامت ۱۴

بند اول ) سیاست های کلی نظام سلامت، ابلاغی توسط مقام معظم رهبری سال ۱۳۹۳: ۱۴

الف ) سیاست های کلی نظام سلامت مرتبط با نظام بهداشت و درمان کشور: ۱۴

ب ) تحلیل حقوقی و تبیین سیاست های ابلاغی توسط مقام معظم رهبری: ۱۵

بند دوم ) طرح تحول نظام سلامت ابلاغی توسط رییس جمهوری سال ۱۳۹۳: ۱۷

الف ) سیاست های طرح تحول نظام سلامت (ابلاغ شده توسط دولت یازدهم، ۱۳۹۳): ۱۸

ب ) نهادهای اجرا کننده ی طرح تحول نظام سلامت: ۲۲

گفتار سوم ) اهداف و برنامه های نظام بیمه های درمانی از منظر قوانین ۲۳

بند اول ) سیاست ها و اهداف نظام بیمه های درمانی در برنامه سوم توسعه: ۲۳

الف ) خدمات درمانی: ۲۳

ب ) ایجاد زیر ساخت در خدمات بهداشتی و درمانی: ۲۳

ج ) امور فرهنگی و آموزشی و پژوهشی در حوزه بهداشت و درمان: ۲۳

بند دوم ) سیاست های نظام بیمه های درمانی در برنامه چهارم توسعه : ۲۴

الف ) مدیریت ، سیاستگذاری : ۲۴

ب ) نظام ارایه خدمات سلامت : ۲۵

بند سوم ) سیاست های نظام بیمه های درمانی در برنامه پنجم توسعه: ۲۵

الف ) استانداردها و سیاست های سلامت: ۲۵

ب ) خدمات بیمه های درمانی همگانی: ۲۶

ج ) ایجاد و حفظ یکپارچگی در تامین، توسعه و تخصیص عادلانه منابع عمومی سلامت: ۲۶

د ) جهت حفظ یکپارچگی در مدیریت دانش و اطلاعات سلامت اقدامات زیر انجام می‎شود: ۲۷

بند چهارم) سیاست های قانون بیمه همگانی خدمات درمانی: ۲۸

بند پنجم ) سیاست های قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی: ۲۹

الف) نحوه ارایه خدمات بیمه های درمانی به دو سطح همگانی و تکمیلی: ۳۰

ب ) اهداف حوزه بیمه ای به شرح زیر می باشد: ۳۰

ج) بهینه سازی فعالیتها بر سه سیاست زیر استوار است: ۳۱

د ) اعمال اصل رقابت پذیری در سطوح اجرایی به منظور گسترش و بسط مزیتهای ذیل: ۳۱

ر ) منابع تامین مالی نظام جامع تامین اجتماعی به شرح زیر می باشد: ۳۲

س ) ارکان چهارگانه نظام جامع تامین اجتماعی به ترتیب ذیل خواهد بود: ۳۲

گفتار چهارم ) مقایسه سیاست های بهداشتی و بیمه های درمانی در ایران و آمریکا: ۳۳

بند اول ) سیاست های بهداشت و درمان در جمهوری اسلامی ایران: ۳۳

بند دوم ) سیاست های بهداشت و درمان در ایالات متحده آمریکا: ۳۶

فصل دوم ) ساختار نهادهای فعال در حوزه بیمه های درمان و سازمان های بیمه گر درمانی ۳۷

گفتار اول ) ساختار نهادهای فعال در حوزه بیمه های درمان ۳۷

بند اول ) وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی: ۳۷

الف ) اهداف وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی: ۳۷

ب ) نقش وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی در امور درمانی: ۳۸

بند دوم ) وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی: ۳۹

الف ) تشکیل وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی: ۳۹

ب ) اهداف وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی: ۳۹

ج) نقش وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در امور درمانی: ۴۰

بند سوم ) شوراهای عالی: ۴۱

الف ) شورای عالی رفاه و تامین اجتماعی: ۴۱

ب ) شورای عالی بیمه خدمات درمانی یا بیمه سلامت ایران: ۴۲

ج ) شورای عالی سلامت و امنیت غذایی: ۴۴

گفتار دوم) ساختار سازمان های بیمه گر درمانی ۴۶

بند اول) ساختار سازمان بیمه سلامت ایران ۴۶

الف) سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پنجم توسعه: ۴۶

ب ) جایگاه و ماهیت حقوقی سازمان بیمه سلامت ایران: ۴۶

ج) وظایف و تعهدات سازمان بیمه سلامت ایران: ۴۷

د) ارکان سازمان بیمه سلامت ایران: ۴۹

بند دوم) ساختار سازمان تامین اجتماعی: ۴۹

الف) سازمان تامین اجتماعی در قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی: ۴۹

ب) جایگاه و ماهیت حقوقی سازمان تامین اجتماعی: ۵۰

ج) وظایف و تعهدات سازمان تامین اجتماعی: ۵۱

د) ارکان سازمان تامین اجتماعی: ۵۲

بند سوم ) ساختار سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح: ۵۲

الف ) سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح و قانون برنامه سوم توسعه: ۵۲

ب ) جایگاه و ماهیت حقوقی سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح: ۵۳

ج ) وظایف و تعهدات سازمان خدمات درمانی نیرو های مسلح: ۵۳

د) ارکان سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح: ۵۳

بند چهارم) سایر صندوق های بیمه گر درمانی: ۵۴

الف) کمیته امداد امام خمینی: ۵۴

ب ) صندوق بیمه روستاییان: ۵۶

ج ) دیگر صندوق های بیمه گر درمانی: ۵۹

گفتار سوم) مقایسه وظایف و جایگاه نهادهای فعال در زمینه بهداشت و درمان در ایران و آمریکا: ۶۱

بند اول ) مقایسه وظایف و جایگاه وزارت بهداشت در زمینه بهداشت و درمان در ایران و آمریکا: ۶۱

بند دوم) مقایسه وظایف و جایگاه نهادهای بیمه گر درمانی در زمینه بهداشت و درمان در ایران و آمریکا: ۶۲

بخش دوم : مشمولان نظام بیمه های درمان و روش های تامین منابع مالی ۶۴

فصل اول ) بیمه شدگان تحت پوشش سازمان های درمانی در ایران ۶۵

گفتار اول) بیمه شدگان تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی: ۶۵

بند اول ) بیمه شدگان اجباری: ۶۶

الف ) کارگران موضوع ماده

قانون کار: ۶۶

ب ) کارگران ساختمانی: ۶۶

پ) بیمه اجتماعی رانندگان حمل و نقل بار و مسافر بین شهری: ۶۶

ت) اتباع بیگانه شاغل در ایران: ۶۷

ث) مستخدمین رسمی و پیمانی دولت: ۶۷

ج) کارکنان شرکت های دولتی: ۶۸

چ ) باغداران: ۶۸

ح) دامداران: ۶۸

خ ) کارکنان مطبوعات: ۶۹

د ) کارکنان سازمان تامین اجتماعی: ۶۹

ذ ) سایر افرادی که در مقابل مزد یا حقوق کار می کنند: ۶۹

بند دوم ) بیمه شدگان اختیاری: ۷۰

الف ) بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد: ۷۰

ب ) کارفرمایان و مدیران اشخاص حقوقی غیر دولتی: ۷۱

پ ) بیمه روستاییان و عشایر: ۷۱

ت ) بافندگان گلیم، زیلو، قالی و قالیچه: ۷۲

بند سوم ) خانواده و عایله تحت تکفل بیمه شدگان تامین اجتماعی: ۷۲

الف ) برای بیمه شده مرد: ۷۲

ب ) برای بیمه شده زن: ۷۳

بند چهارم ) شرایط بهره مندی از مزایای مقرر در قانون تامین اجتماعی: ۷۴

گفتار دوم ) بیمه شدگان تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران ۷۴

بند اول ) مشمولان اجباری بیمه شده ی خدمات درمانی: ۷۴

الف ) کارکنان دولت: ۷۴

ب ) روستاییان و عشایر: ۷۵

بند دوم) بیمه شدگان اختیاری: ۷۵

الف) صاحبان حرف و مشاغل آزاد یا خویش فرمایان: ۷۵

ب) سایر اقشار: ۷۵

ج) پوشش جمعیت بیمه نشده شهری: ۷۶

بند سوم ) خانواده و عایله تحت تکفل بیمه شدگان بیمه سلامت ایران: ۷۶

الف ) بیمه شده اصلی: ۷۶

ب ) بیمه شده تبعی: ۷۷

گفتار سوم ) بیمه شدگان تحت پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح: ۷۷

بند اول ) پرسنل شاغل نیروهای مسلح: ۷۷

بند دوم ) وظیفه بگیران یا بازنشستگان نیروهای مسلح: ۷۷

بند سوم ) خانواده یا عایله تحت تکفل: ۷۷

گفتار چهارم) افراد تحت پوشش بیمه های درمان در آمریکا ۷۸

بند اول ) بیمه های خصوصی: ۷۹

الف ) انتفاعی: ۷۹

ب ) غیرانتفاعی: ۸۰

بند دوم ) بیمه درمانی مدیکیر: ۸۱

الف ) طرح بیمه بیمارستانی: ۸۲

ب ) طرح بیمه پزشکی: ۸۲

ج ) طرح مدیکر ادونتج: ۸۳

د ) طرح پوشش داروهای تجویزی: ۸۴

بند سوم ) بیمه درمانی مدیکید: ۸۴

بند چهارم ) بیمه درمانی چیپ: ۸۶

گفتار پنجم ) مقایسه بیمه شدگان تحت پوشش بیمه های درمانی در ایران و آمریکا: ۸۶

بند اول ) بیمه شدگان تحت پوشش در ایران: ۸۶

الف ) بیمه تامین اجتماعی: ۸۶

ب) بیمه سلامت ایران: ۸۸

بند دوم) بیمه شدگان تحت پوشش درآمریکا: ۸۹

الف ) بیمه های خصوصی درمانی در آمریکا: ۸۹

ب ) بیمه مدیکیر: ۸۹

ج ) بیمه مدیکید: ۹۰

د ) بیمه چیپ: ۹۱

فصل دوم ) منابع مالی سازمان های بیمه گر درمانی ۹۱

گفتار اول) انواع نظام های و تامین منابع مالی بیمه های درمانی ۹۱

بند اول ) نظام های متعدد تامین مالی بیمه های درمانی اجتماعی: ۹۱

الف) نظام بیمه های درمانی اجباری از محل در آمدهای عمومی: ۹۲

ب ) نظام بیمه های درمانی اجباری از محل پس انداز اجباری شغلی: ۹۲

ج ) نظام بیمه های درمانی اجباری از محل درآمدهای عمومی و پس انداز شغلی: ۹۳

د ) نظام بیمه های درمانی اختیاری از محل پس انداز شخصی و یا شغلی: ۹۳

بند دوم ) روش های تامین منابع مالی مورد نیاز جهت افزایش پوشش موثر بیمه های درمانی: ۹۳

الف ) محل تامین منابع مالی از طریق دولت: ۹۳

ب ) محل تامین منابع مالی از طریق سازمان های غیر دولتی (مردم نهاد): ۹۴

ج) تامین منابع مالی بیمه های درمانی از طریق اخذ وام و کمک های بین المللی: ۹۴

د ) نقش سازمان ها و انجمن های بین المللی در تامین مالی: ۹۵

ه ) روش پرداخت سرانه در نظام بیمه های اجتماعی درمان: ۹۹

بند سوم) فرانشیز (سهم بیمه شده از هزینه درمان): ۱۰۳

الف ) مشمولان اجباری: ۱۰۴

ب ) بیمه شدگان اختیاری: ۱۰۴

گفتار دوم) محل تامین هزینه های بیمه های درمانی، سازمان های بیمه گر: ۱۰۵

بند اول ) سازمان تامین اجتماعی: ۱۰۵

الف) حق بیمه، بیمه شدگان: ۱۰۵

ب) درآمدهای حاصل از وجوه و دارایی های سازمان: ۱۰۶

ج ) وجوه حاصل از خسارات و جریمه های نقدی مقرر در قانون: ۱۰۶

و ) کمک ها و هدایای دریافتی: ۱۰۷

بند دوم ) محل تامین هزینه های درمانی به بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایران: ۱۰۷

الف ) حق بیمه، بیمه شدگان: ۱۰۷

ب ) حق سرانه دریافتی از وزارتخانه ها و سازمان ها: ۱۰۹

ج ) در آمد های حاصل از وجوه و دارایی های سازمان: ۱۰۹

د ) اعتبارات دولتی از محل بودجه عمومی کشور: ۱۰۹

و ) منابع متفرقه: ۱۰۹

بند سوم) محل تامین هزینه های درمانی به بیمه شدگان بیمه روستاییان: ۱۱۰

الف) شیوه تامین منابع مالی لازم برای اجرای بیمه خدمات درمانی روستاییان: ۱۱۰

ب ) پرداخت بیمارستان و داروخانه ها در بیمه خدمات درمانی روستاییان: ۱۱۰

ج ) نظام پرداخت به ارایه کنندگان خدمات سلامت در بیمه روستاییان: ۱۱۱

بند چهارم ) تامین هزینه های درمانی به بیمه شدگان سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح: ۱۱۲

الف ) حق بیمه، بیمه شدگان: ۱۱۲

ب ) اعتبارات دولتی: ۱۱۲

ج ) سایر منابع درآمدی سازمان: ۱۱۲

گفتار سوم ) تامین هزینه ها و نظام ها پرداخت در بیمه های درمانی آمریکا: ۱۱۳

بند اول ) تامین هزینه های مراکز مراقبت های پزشکی از جانب بیمه های درمانی در آمریکا: ۱۱۳

الف ) بیمه های درمانی خصوصی: ۱۱۴

ب ) بیمه های درمانی دولتی: ۱۱۵

بند دوم ) نظام پرداخت به عرضه کنندگان خدمات سلامت در آمریکا: ۱۱۶

الف ) دو موضوع مهم در تعیین نظام پرداختها عبارتند از: ۱۱۸

ب ) پرداخت به بیمارستانها: ۱۱۸

ج ) پرداخت به پزشکان: ۱۱۸

گفتار چهارم ) مقایسه تامین هزینه های بیمه های درمانی میان ایران و آمریکا: ۱۱۸

بند اول ) تامین هزینه های بیمه های درمانی در ایران: ۱۱۹

بند دوم ) تامین هزینه های بیمه های درمانی در آمریکا: ۱۱۹

بخش سوم : سطوح و شیوه های ارایه خدمات درمانی ۱۲۱

فصل اول ) سطوح ارایه خدمات درمانی به بیمه شدگان ۱۲۲

گفتار اول) نظام بیمه همگانی یا بیمه پایه: ۱۲۲

بند اول) بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی: ۱۲۲

بند دوم ) بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت: ۱۲۴

بند سوم ) طرح بیمه مدیکیر در آمریکا: ۱۲۶

بند چهارم) مقایسه بیمه های پایه درمانی در ایران و آمریکا: ۱۲۶

گفتار دوم ) نظام بیمه مکمل یا بیمه تکمیلی: ۱۲۸

بند اول ) برسی نکاتی از بیمه های تکمیلی در ایران: ۱۲۸

الف ) زمینه ایجاد بیمه های مکمل درمانی: ۱۲۸

ب ) اهداف بیمه های مکمل درمان: ۱۲۹

ج ) فرصت های بیمه های مکمل در ایران: ۱۲۹

بند دوم ) نظام بیمه مکمل یا بیمه تکمیلی در ایران و آمریکا: ۱۳۱

الف ) سازمان تامین اجتماعی: ۱۳۱

ب ) سازمان بیمه سلامت: ۱۳۲

ج ) بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح: ۱۳۳

د ) بیمه روستاییان و عشایر: ۱۳۴

و ) بیمه شدگان بیمه درمانی مدیکیر : ۱۳۵

بند سوم ) نقاط قوت و ضعف برنامه های بیمه مکمل درمان در آمریکا در مقایسه با ایران: ۱۴۲

الف ) بیمه های تکمیلی در آمریکا: ۱۴۲

ب ) بیمه های تکمیلی در ایران: ۱۴۳

فصل دوم ) شیوه های ارایه خدمات درمانی ۱۴۵

گفتار اول ) ارایه خدمات درمانی مستقیم: ۱۴۵

بند اول ) بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی: ۱۴۵

بند دوم ) سازمان بیمه سلامت ایران: ۱۴۶

بند سوم ) سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح: ۱۴۷

گفتار دوم ) ارایه خدمات درمانی غیر مستقیم: ۱۴۷

بند اول ) بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی: ۱۴۷

بند دوم ) سازمان بیمه سلامت ایران: ۱۴۸

بند سوم ) سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح: ۱۴۸

گفتار سوم) نظام ارجاع و پزشک خانواده: ۱۴۸

بند اول ) تعریف پزشک خانواده: ۱۴۹

بند دوم ) تعریف نظام ارجاع: ۱۵۰

بند سوم ) بسته های خدمات سلامت: ۱۵۱

الف ) در بیمه روستاییان: ۱۵۱

ب ) در بیمه شهری: ۱۵۱

بند چهارم ) تاثیر نظام ارجاع و پزشک خانواده بر شیوه های ارایه خدمات درمانی در ایران: ۱۵۱

گفتار چهارم ) شیوه ارایه بیمه های درمانی در سطح ایالتی و فدرال در آمریکا: ۱۵۲

بند اول ) شیوه ارایه خدمات درمانی در قالب برنامه بیمه درمانی مدیکیر: ۱۵۲

الف ) طرح بیمه بیمارستانی: ۱۵۲

ب ) طرح بیمه پزشکی: ۱۵۳

ج ) طرح مدیکر ادونتج: ۱۵۳

د ) طرح پوشش داروهای تجویزی: ۱۵۴

بند دوم ) شیوه ارایه خدمات درمانی در قالب برنامه بیمه درمانی مدیکید: ۱۵۵

گفتار پنجم ) مقایسه شیوه های ارایه خدمات درمانی، نظام ارجاع و پزشک خانواده در ایران و آمریکا: ۱۵۶

بند اول ) مقایسه شیوه های ارایه خدمات درمانی در ایران و آمریکا: ۱۵۶

الف ) شیوه ارایه خدمات درمانی در ایران: ۱۵۶

ب ) شیوه ارایه خدمات درمانی در ایالات متحده آمریکا: ۱۵۷

بند دوم ) مقایسه نظام ارجاع و پزشک خانواده در ایران و آمریکا: ۱۵۸

الف ) نظام ارجاع و پزشک خانواده در ایالات متحده آمریکا: ۱۵۹

ب ) نظام ارجاع و پزشک خانواده در ایران: ۱۵۹

نتیجه گیری ۱۶۱

منابع و ماخذ ۱۷۳

کلیدواژه ها

• پزشک خانواده
• حق ویژه فروش
• بیمه های درمانی
• نظام سلامت
• شیوه ها و سطوح خدمات درمانی
• پزشک خانواده
• فرانشیز.
• ایران
• آمریکا
• نظام حقوقی
• سلامت
• بیمه درمانی
• تامین اجتماعی
• تسهیلات مراقبت بهداشتی