نتیجه گرایی و حقوق پزشکی

عنوان	نتیجه گرایی و حقوق پزشکی
رشته	حقوق خصوصی
دانشجو	امین قاسم پور
استاد راهنما	محمدحسن صادقی مقدم
استاد مشاور	محمود کاظمی، حسن بادینی
مقطع	دکتری
سال دفاع	۱۴۰۲
دانشگاه	دانشگاه تهران

نتیجه گرایی و حقوق پزشکی عنوان رساله ای است که توسط امین قاسم پور، با راهنمایی محمدحسن صادقی مقدم و با مشاوره محمود کاظمی و حسن بادینی در سال ۱۴۰۲ و در مقطع دکتری دانشگاه تهران دفاع گردید.

چکیده

رویکرد نتیجه گرایی با تمرکز بر اصل بیشینه سازی رفاه و بهزیستی در نظام سلامت، اموری چون توزیع عادلانه منابع، ارتقای سلامت عمومی و کاهش هزینه ها را به عنوان اهدافی والا دنبال می کند. نگارنده رساله با بررسی موافقان و مخالفان این رویکرد فعلی، به امکان سنجی بکارگیری آن در نظام حقوقی کشور در حوزه بهداشت و درمان پرداخته است. مدافعان نتیجه گرایی، با توسل به استدلال هایی، معتقدند که این رویکرد، با افزایش توان مدیریتیِ نیروی انسانیِ مولد و اثرگذارِ بدنه اداری و سیاسی حاکمیت، منابع محدود پزشکی را بر اساس معیارهای عقلانی و مبتنی بر نیاز، به گونه ای که بیشترین منفعت را برای جامعه به ارمغان بیاورد، توزیع می کند. اتخاذ رویکرد نتیجه گرایی، با تمرکز بر نفع اکثریت، به دنبال ارتقای شاخص های کلان سلامت و بهزیستی در جامعه و همچنین تضمین و ادای حقوق آحاد جامعه، به ویژه بیماران، و ارتقای کیفیت زندگی آنان است. در مقابل، منتقدینِ نتیجه گرایی، با بیان ایراداتی، بکارگیری آن را در سطوح مدیریتی کشور از جمله حوزه سلامت، ناروا می دانند . تمرکزِ صِرف بر نفع اکثریت، ممکن است به نادیده گرفتن حقوق و ارزش ذاتی هر یک از ذی نفعان نظام بهداشت و سلامت، به عنوان موجوداتی منحصربه فرد و دارای کرامت انسانی، منجر شود. به علاوه، اتخاذ رویکردِ صرفا نتیجه گرایانه، در برخی موارد، ممکن است با مبانی اخلاقی و ارزش های دینی و فرهنگی جامعه در تعارض قرار گیرد و احیانا با حق اعتراض وجدانی پزشکان معارضه کند. همچنین محاسبه همه جانبه نتایجِ آینده یک عمل ممکن است برای فاعلانِ اخلاقی چندان میسور نباشد؛ زیرا اولا آینده محتوم اصولا قابل پیش بینی نیست و ثانیا ارزش پیامد هر فعل با فعل دیگر، لزوما هم جنس نیست تا بتوان آنها را به قیاس پذیری متصف نمود و از فاعل اخلاقی انتظار داوری میان آنها را داشت. تجویز اعمال مشمیزکننده به انگیزه نیل به فایده ای بیشتر، مانند قربانی کردن یک فرد جهت درمان افراد دیگر یا بهبود در وضع پیش آگهیِ پزشکی آنها (چنانکه بعضا درخصوص دوقلوهای بهم چسبیده رخ داده است) ایرادات جدی دیگری است که منتقدین بیان می دارند. در پاسخ به این چالش ها برخی از مدافعان نتیجه گرایی با ارایه قرایت های نوین از نتیجه گرایی، ادراکات و باورهای پاگرفته در مورد مرام نامه و اسلوب نتیجه گرایی را اساسا و مستدلا مردود شمرده و نظر مخالفان را تخصصا از بحث خارج دانسته اند. برخی دیگر با پذیرش برخی ایرادات، معتقدند اتخاذ رویکردی تلفیقی، با در نظر گرفتن مکاتب اخلاقی نظیر وظیفه گرایی و فضیلت گرایی و البته با در نظر گرفتن اقتضایات دینی، فرهنگی و اجتماعی هر جامعه می تواند به غنای مبانی اخلاقی در حوزه حقوق پزشکی و رفع ایرادات نتیجه گرایی کمک کند. این رساله در بخش دیگر، به ارتباط میان نتیجه گرایی و حقوق مربوط به شخصیت پرداخته و در این راستا خودمختاری و نیز حریم خصوصی پزشکی افراد را به مثابه دو حق مهم از حقوق شخصیت مورد بررسی قرار داده و به این نتیجه رسیده است که خودمختاریِ فردیِ افراد اگرچه اولا و بالذات در بستر نتیجه گرایانه تعریف نشده است اما با مبانی این نحله فکری، تضادی هم ندارد و اصولا محترم شمرده می شود. خودمختاری رابطه ای ، به مثابه مفهومی نوظهور، جایی در مشرب فکری نتیجه گرایی ندارد. رازداری پزشکی و حفظ حریم خصوصی، نیز اصولا مباینتی با اقتضایات نتیجه گرایی ندارد ولی نتیجه گرایی در قرایت فعلی، در مواردی که خطری جدی متوجه جامعه گردد، به رازداری پزشکی و حفظ حریم خصوصی پایبند نیست و سازوکاری هم برای نحوه نقض حریم خصوصی و اکتفا به قدر ضرورت در این خصوص ندارد. نگارنده رساله با بکارگیری روش توصیفی – تحلیلی، ضمن تشریح و رد باورهای نادرست در مورد نتیجه گرایی، به این نتیجه رسیده است که ایرادات واقعی و ثبوتیِ نتیجه گرایی جز با توسل به سایر رویکردهای اخلاقی قابل رفع نیست. این معنا را به گونه ای دیگر می توان بازتعریف نمود: می توان به فراخور ضرورت های مختلف مانند اقتضایات اخلاقی، دینی و فرهنگی هر جامعه و با الهام از سایر رویکردهای اخلاقی، نسخه ای ویژه و فضیلت مندانه از نتیجه گرایی، خلق و آن را در بافتار نظام حقوق پزشکی کشور به کار گرفت تا ضمن حفظ مزایای نتیجه گرایانه، از معایب و چالش های پیشِ رو نیز تا حدودی کاسته شود. در همین راستا، در خصوص چالش های مربوط به حریم خصوصی و رازداری پزشکی که در بند قبل به آن اشاره شد، نگارنده با پیشنهاد رویکرد نتیجه گراییِ فضیلت مندانه، ضمن معرفی برخی راهکارهای فنی، سعی در الگوسازی و ضابطه مند نمودن نحوه نقض حریم خصوصی و رازداری پزشکی در موارد اضطراری نموده است.

ساختار و فهرست رساله

ف–هرست مقدمه

بخش نخست – مفهوم و چالش های نتیجه گرایی

فصل نخست – موضوع شناسی ۱۰ مبحث نخست – مفهوم نتیجه گرایی و انواع آن

گفتار نخست – مفهوم نتیجه گرایی

گفتار دوم – انواع نتیجه گرایی

مبحث دوم – رویکردهای هنجاری جایگزین

گفتار نخست – وظیفه گرایی

بند نخست – وظیفه گرایی عقل باور

بند دوم – وظیفه گرایی شهود باور

بند سوم – وظیفه گرایی دین باور

گفتار دوم – اخلاق فضیلت گرا

بند نخست – مفهوم و خاستگاه

بند دوم – اوصاف فضیلت گرایی

بند سوم – انواع فضیلت گرایی

بند چهارم – رابطه فضیلت گرایی با وظیفه گرایی

فصل دوم – چالش های نتیجه گرایی

مبحث نخست – چالش های درون ساختاری

گفتار نخست – تجویز ارتکاب اعمال نفرت انگیز و مشمیزکننده

بند نخست – شرح اِشکال

بند دوم – پاسخ به اِشکال ۵۰ الف – تبیین قیود اخلاقی بر اساس دلایل الگو بنیان – نظریه وودارد ۵۰ ب – پاسخ مارک استاین – اشتباه در مفروضات از جهت سنجش شهودها در مثال توماسن

بند سوم – مطالعه موردی: پرونده کشتن یکی از دوقلوهای بهم چسبیده

گفتار دوم – رتبه بندی کل (توجه صِرف به تجمیع منافع)

بند نخست – نادیده گرفتن هر انسان به عنوان یک فرد مستقل

الف – شرح اِشکال

ب – پاسخ اِشکال

بند دوم – توزیع نامتوازن رفاه به انگیزه دست یابی به نتایج بهتر

الف – شرح اِشکال

ب – پاسخ اِشکال

گفتار سوم – درک ناصحیح از ساختار روانی انسان از جهت محاسبه نتایج

بند نخست – شرح اِشکال

الف – مشکل محاسبه همه جانبه نتایج با وجود دشواری پیش بینی آینده

ب – بی اعتباری شهود آدمی به ویژه در تزاحم های اخلاقی و تعارض در منافع شخصی

پ – قیاس ناپذیر بودن ارزش نتایج برای ذهن فاعلان

بند دوم – پاسخ اِشکال

مبحث دوم – چالش های برون ساختاری (مواجهه با حقوق فردی)

گفتار نخست – خودمختاری

بند نخست – مفهوم و انواع خودمختاری

الف – مفهوم خودمختاری

ب – انواع خودمختاری

۱) خودمختاری فردی

۲) خودمختاریِ رابطه ای

بند دوم – نتیجه گرایی و خودمختاری

الف – نتیجه گرایی و خودمختاری فردی

ب – نتیجه گرایی و خودمختاریِ رابطه ای

گفتار دوم – رازداری و حریم خصوصی پزشکی

بند نخست – رازداری و حریم خصوصی پزشکی در ارتباط با عوامل انسانی

الف – دیدگاه اقتصادی نسبت به رازداری

ب – دیدگاه غیراقتصادی (اخلاقی) نسبت به رازداری

بند دوم – رازداری و حریم خصوصی پزشکی در ارتباط با عوامل غیرانسانی

الف – کارکردهای مطلوب کلان داده ها

ب – معایب کلان داده ها در خصوص حریم خصوصی و رازداری پزشکی

۱) امکان افشای اطلاعات پزشکی اشخاص (هک شدن و غیره) و نقض حقوق معنوی آنها

۲) ایجاد قدرت های انحصاری از حیث دسترسی به اطلاعات

۳) امکان اِعمال تبعیض های ناروا

۴) تحمیل هویت

۵) سرقت هویت پزشکی جهت استفاده های غیرمجاز

پ – راهکارهایی برای استفاده بهینه از کلا ن داده ها در راستای بیشینه سازی مطلوبیت پزشکی

۱) گمنام سازی داده ها

۲) رضایت آگاهانه

۲–۱– اخذ رضایت از صاحبان داده برای هر بار استفاده از داده ها و قرار دادن بار مسیولیت بر دوش آنها

۲–۲– رضایت مقید (موضوعی)

۲–۳– داده سپاری؛ اعطال وکالت به کارشناسان معتمد (رضایت با واسطه)

۳) اِعمال سازوکار حریم خصوصی افتراقی یا تفاضلی

۴) پیش بینی سازوکار حذف داده ها پس از استفاده

۵) پیش بینی سازمان های نظارت گر (اعم از مستقل یا درون سازمانی)

۶) بازنگری در ضمانت های اجرایی (تنظیم گری مجدد)

بخش دوم – آثار نتیجه گرایی در توزیع منابع پزشکی (عدالت توزیعی)

فصل نخست – نظریه های مرتبط با عدالت در توزیع منابع پزشکی (مباحث کیفی)

مبحث نخست – منفعت نسبی – نظریه مارک استاین

گفتار نخست – منفعت نسبی و مساوات گرایی (مساوات طلبی)

گفتار دوم – منفعت نسبی و نظریات جایگزین مساوات طلبی

گفتار سوم – منفعت نسبی و اولویت گرایی: رفاه گراییِ وزنی و غیروزنی

مبحث دوم – نظریه نورمن دنیِلز در حمایت از تبعیض سنی

گفتار نخست – شرح نظریه

گفتار دوم – نقد و بررسی نظریه دنیلز

مبحث سوم – استیفای ناروا توسط سالمندان از منابع پزشکی به هزینه جوانان

مبحث چهارم – حقوق مکتسبه نتیجه گرایانه در مقابله با تبعیض سنی – نظریه جیمز گریفین

گفتار نخست – شرح نظریه گریفین: حمایت نتیجه گرایانه از ارزش های مساوات طلبانه در فرض برابری بیشینه ها

گفتار دوم – نقد و تحلیل نظریه گریفین

فصل دوم – مدل های ریاضی و کمی – تحلیل های اثربخشی

مبحث نخست – مبانی تحلیل های اثربخشی هزینه در توزیع منابع پزشکی

گفتار نخست – اقتضایات نتیجه گرایی در تحلیل اثربخشی هزینه در مقایسه با سایر اصول اخلاقی

گفتار دوم – تحلیل اثربخشی هزینه در کنار سایر اصول اخلاقی در خصوص توزیع منابع پزشکی

گفتار سوم – اصل/ اصول اخلاقی قابل اتکا در خصوص توزیع منابع و امکانات پزشکی

گفتار چهارم – شرح دو پرونده در خصوص کمبود منابع پزشکی

بند نخست – جیمی باوِن و محدودیت منابع مالی برای پیوند مغز استخوان

بند دوم – رد درخواست بی موردِ انجام آزمایش کووید – ۱۹ به دلیل محدودیت منابع در دوران همه گیری

مبحث دوم – کالی ، سنجه ای نام آشنا و ناکافی

گفتار نخست – شرح کالی

گفتار دوم – انتقادات و چالش های وارد بر کالی

مبحث سوم – مدل ایالی : سال های تعدیل شده عمر، بر اساس پوشش اجتماعی

گفتار نخست – سازوکار ایالی

گفتار دوم – عامل خوشی

گفتار سوم – نقد و تحلیل ایالی و استدلال های فرث

مبحث چهارم – مدل های ترکیبی: تحلیل ها و آستانه های مقرون به صرفگی

گفتار نخست – آستانه ها و تحلیل های مقرون صرفگی

بند نخست – مفاهیم

الف – بیهودگی درمان (بیهودگی پزشکی)

ب – مقرون به صرفگی

بند دوم – تحلیل اثربخشی و آستانه های مقرون به صرفگی در مراقبت های ویژه

الف – آستانه احتمال

ب – آستانه هزینه ۲۰۸ پ – آستانه مدت ۲۰۸ ت – کیفیت کاهش یافته شده زیست – آستانه کیفیت زندگی پس از خروج از مراقبت های ویژه

۱) دشواری پیش بینی کیفیت زندگی قبل از شروع مراقبت های ویژه

۲) چالش های راجع به دخالت دادن معلولیت و ناتوانی در سنجش کیفیت

بند سوم – ملاحظات بکارگیری آستانه های مقرون به صرفگی در مراقبت های ویژه

الف – قاعده نجات

ب – مقرون به صرفگی و نوعی یا شخصی اِعمال شدن آستانه ها

گفتار دوم – شرح پرونده پزشکی: چارلی گارد، لندن (۲۰۱۶)

نتیجه گیری

منابع

کلیدواژه ها

• نتیجه گرایی
• فایده گرایی
• وظیفه گرایی
• حقوق پزشکی
• خودمختاری
• تخصیص منابع
• عدالت توزیعی