رای هیات تخصصی دیوان عدالت اداری درباره ابطال بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه مصوب مهر ماه ۱۳۹۷

رای هیات تخصصی دیوان عدالت اداری درباره ابطال بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه مصوب مهر ماه ۱۳۹۷

مرجع صادر کننده	هیأت تخصصی دیوان عدالت اداری
موضوع	ابطال بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه مصوب مهر ماه ۱۳۹۷
کلاسه پرونده	ه ع/۹۷/۳۷۰۱
تاریخ رأی	يکشنبه ۱ دی ۱۳۹۸
شماره دادنامه	۹۸۰۹۹۷۰۹۰۶۰۱۰۶۳۱

هیأت تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی

شماره پرونده : ه ع/۹۷/۳۷۰۱ شماره دادنامه : ۹۸۰۹۹۷۰۹۰۶۰۱۰۶۳۱ تاریخ : ۳۰/۹/۹۸

شاکی : آقای خدا رحم قدرتی

طرف شکایت : ۱- وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ۲- سازمان تأمین اجتماعی ۳- سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح ۴- سازمان بیمه سلامت ایران ۵- کمیته امداد امام خمینی

موضوع شکایت و خواسته : ابطال بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه مصوب مهر ماه ۱۳۹۷

شاکی دادخواستی به طرفیت دستگاه های فوق الذکر به خواسته ابطال بند ۳-۱-۴ شیوه نامه رفع هم پوشانی بیمه ای به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیأت عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می باشد :

ماده ۳- بیمه نامه های پایه درمانی افراد دارنده بیش از یک پوشش بیمه ای به شرح زیر تعیین تکلیف می شود :

۳-۱-۴- پوشش هم زمان بیمه شدگان صندوق کارکنان دولت با بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی

آ) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مردی که در دو سازمان بیمه سلامت و تأمین اجتماعی ، به عنوان بیمه شده حق بیمه پرداخت می نماید ، با حذف بیمه نامه سازمان تأمین اجتماعی صورت می پذیرد.

ب) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مردی که هر دو نفر به عنوان بیمه شده اصلی حق بیمه پرداخت می نماید و علاوه بر بیمه نامه درمان اجباری خویش ، به عنوان فرد تبعی (تبعی ۱ ، ۲ و ۳ ) از مزایای بیمه درمان سازمان دیگر استفاده می نمایند ، با توجه به پرداخت حق بیمه ، به عنوان بیمه شده اصلی ، با حذف دفترچه بیمه به عنوان بیمه شده تبعی (تبعی ۱ ، ۲ و ۳) صورت می پذیرد.

مثال ۱ : مرد به عنوان بیمه شده اصلی تأمین اجتماعی دفترچه دارد و همسر ، کارمند دولت و به علاوه از طریق شوهر خویش ، دارای دفترچه تبعی تأمین اجتماعی نیز است. در اینجا دفترچه تأمین اجتماعی زن حذف می شود.

مثال ۲ : مرد به عنوان بیمه شده اصلی ، دفترچه بیمه سلامت دارد و همسر ، بیمه شده تأمین اجتماعی و علاوه از طریق شوهر خویش دارای دفترچه تبعی بیمه سلامت نیز است. در این جا دفترچه بیمه سلامت زن حذف می شود.

ج) رفع هم پوشانی بیمه ای افرادی که ( زن ، مرد ) هر یک به عنوان تبعی ۱ از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تأمین اجتماعی از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه بیمه سازمان بیمه سلامت صورت می پذیرد.

د) رفع هم پوشانی بیمه ای افرادی که ( زن ، مرد ) یکی از آنان به عنوان بیمه شده تبعی ۱ از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی ۲ از سازمان تأمین اجتماعی یا بالعکس ، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی ۲ صورت می پذیرد.

ه) رفع هم پوشانی بیمه ای زن یا مرد که یکی از آنها به عنوان تبعی ۱ از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی ۳ از سازمان تأمین اجتماعی یا بالعکس ، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی ۳ صورت می پذیرد.

و) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که هر دو به عنوان تبعی ۲ از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تأمین اجتماعی ، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه بیمه غیر مرتبط با کفالت قانونی صورت می پذیرد.

ز) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که یکی به عنوان تبعی ۲ از سازمان بیمه سلامت و دیگری به عنوان بیمه شده تبعی ۳ از سازمان تأمین اجتماعی یا بالعکس ، از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند ، با حذف دفترچه به عنوان بیمه شده تبعی ۳ صورت می پذیرد.

ح) رفع هم پوشانی بیمه ای بیمه شدگانی که یکی به عنوان تبعی ۳ از سازمان بیمه سلامت یا سازمان تأمین اجتماعی از دفترچه بیمه درمانی استفاده می نمایند حذف دفترچه بیمه به انتخاب بیمه شده صورت می پذیرد.

تبصره ۱ : در صورتی که مادر دارای حکم سرپرستی فرزندان باشد ، دفاتر بیمه ای صادره به واسطه پدر حذف می شود.

تبصره ۲ : هم پوشانی افرادی که به عنوان بازماندگان بیمه شده متوفی مشمول تبصره ۱ ماده واحده قانون تعیین تکلیف تأمین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند ، مصوب ۱۷ مهر ۱۳۹۲ می باشند و مشمول خدمات بیمه پایه درمان تأمین اجتماعی نیستند ، با حذف بیمه نامه درمان تأمین اجتماعی مشمول یکی از بیمه های صندوق روستائیان سازمان بیمه سلامت / صندوق بیمه ایرانیان ( بیمه سلامت همگانی ) / صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت ایران می گردند.

دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت

وفق بند ۲ ماده ۲ و ماده ۵۸ قانون تأمین اجتماعی ، همسر ( زوجه ) جزو خانواده بیمه شده بوده و حق بهره مندی از مزایای مربوطه را دارد همچنین طبق قانون مدنی همسر (زن ) تابع مرد بوده و تأمین هزینه های درمان وی بر عهده شوهر می باشد ولی شیوه نامه مزبور در بند ۳-۱-۴ مخالف قوانین مزبور بوده و اجازه استفاده زوجه از خدمات درمانی تأمین اجتماعی را به تبع همسر از وی دریغ کرده است.

در پاسخ به شکایت مذکور ، سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی موجب لایحه شماره ۸۳۷/۱۰۷ مورخ ۲۶/۴/۱۳۹۸ به طور خلاصه توضیح داده است که :

۱- سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با این استدلال که شاکی بیمه شده تأمین اجتماعی و همسرش بیمه شده بیمه سلامت بوده و هیچکدام بیمه شده آن سازمان نمی باشند ، دعوا را متوجه خود ندانسته است. ضمن اینکه در خصوص رفع همپوشانی بیمه ای زن و شوهری که هر دو به عنوان بیمه شده اصلی هستند و زن علاوه بر آن به عنوان فرد تبعی از مزایای بیمه درمانی همسرش علاوه بر بیمه درمانی نیروهای مسلح استفاده می کند ، انتخاب نوع بیمه را به خودشان واگذار کرده است.

۲- کمیته امداد امام خمینی نیز تصویب و اجرای شیوه نامه مورد شکایت را در اجرای بندهای (چ) و (ح) ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه دانسته است.

۳ و ۴ – وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت دیوان با استناد به بندهای (چ) و (ح) ماده ۷۰ برنامه شششم توسعه و بند (د) تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۹۷ که در بند ۲ قسمت (ج) تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۹۸ تکرار شده است مصوبه مورد شکایت را در راستای اجرای قوانین مزبور و یکسان نمودن دریافت خدمات بیمه شدگان و ایجاد وحدت رویه بین سازمان ها و صندوق های بیمه ای دانسته اند.

۵- سازمان تأمین اجتماعی به رغم ابلاغ ، لایحه دفاعیه ارسال نکرده است.

رای هیات تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی

اعضای محترم هیأت تخصصی به اتفاق و با توجه به اینکه اولا صدور شیوه نامه مورد شکایت خارج از حدود اختیار طرف شکایت نمی باشد و ثانیا وفق بندهای (ح) و (چ) ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه ، مقنن بر رفع همپوشانی جهت حذف پوشش بیمه ای توأمان تأکید نموده است عقیده به رد شکایت دارند. رأی صادره وفق بند (ب) ماده ۸۴ قانون تشکیلات و آییندادرسی دیوان عدالت اداری ظرف بیست روز از صدور از سوی رئیس محترم دیوان یا ده نفر از قضات معزز دیوان قابل اعتراض می باشد. /ت

رحیم باقری زیاری

رئیس هیات تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی

دیوان عدالت اداری

کدمنبع: 12639