رای هیات تخصصی دیوان عدالت اداری درباره ابطال مصوبه شماره ۴۶۸۱۸/ت ۵۴۲۴۰ مورخ ۲۴/۴/۱۳۹۶

رای هیات تخصصی دیوان عدالت اداری درباره ابطال مصوبه شماره ۴۶۸۱۸/ت ۵۴۲۴۰ مورخ ۲۴/۴/۱۳۹۶

مرجع صادر کننده	هیأت تخصصی دیوان عدالت اداری
موضوع	ابطال مصوبه شماره ۴۶۸۱۸/ت ۵۴۲۴۰ مورخ ۲۴/۴/۱۳۹۶
کلاسه پرونده	ه ع/۹۶/۱۱۰۷ ، ۹۶/۱۳۱۳ و ۹۷/۱۸۹۰
تاریخ رأی	سه شنبه ۷ مرداد ۱۳۹۹
شماره دادنامه	۷۶۵-۷۶۴-۹۹۰۹۹۷۰۹۰۶۰۱۰۷۶۳

هیأت تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی

شماره پرونده:ه ع/۹۶/۱۱۰۷ ، ۹۶/۱۳۱۳ و ۹۷/۱۸۹۰ شماره دادنامه :۷۶۵-۷۶۴-۹۹۰۹۹۷۰۹۰۶۰۱۰۷۶۳ تاریخ: ۶/۵/۹۹

شاکی : آقایان مظاهر صفدریان و حسین معلائی و بهزاد مهکی

طرف شکایت : هیأت محترم وزیران

موضوع شکایت و خواسته : ابطال مصوبه شماره ۴۶۸۱۸/ت ۵۴۲۴۰ مورخ ۲۴/۴/۱۳۹۶

شاکی دادخواستی به طرفیت هیأت محترم وزیران به خواسته ابطال مصوبه شماره ۴۶۸۱۸/ت ۵۴۲۴۰ مورخ ۲۴/۴/۱۳۹۶ به دیوان عدالت اداری تقدیم کرده که به هیأت عمومی ارجاع شده است متن مقرره مورد شکایت به قرار زیر می باشد :

تصویب نامه هیأت وزیران

بسمه تعالی

" با صلوات بر محمد و آل محمد "

وزارت تعاون ، کار و رفاه اجتماعی – وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی - وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح – وزارت امور اقتصادی و دارایی - وزارت صنعت ، معدن و تجارت – سازمان برنامه و بودجه کشور

هیأت وزیران در جلسه ۲۸/۳/۱۳۹۶ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون ، کار و رفاه اجتماعی ، بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵ – تصویب کرد :

۱- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعیین می شود :

الف - ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی :

۱- ویزیت پزشکان ، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه دار (۰۰۰/۱۱۱) ریال

۲- ویزیت پزشکان ، دندانپزشکان متخصص و PhD – MD (۰۰۰/۱۳۹) ریال

۳- ویزیت پزشکان فوق تخصص ، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی (۰۰۰/۱۶۸) ریال

۴- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (۰۰۰/۲۰۰ ) ریال

۵- کارشناس ارشد پروانه دار (۰۰۰/۹۵ ) ریال

۶- کارشناس پروانه دار (۰۰۰/۷۷) ریال

ب - سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ویزیت سرپایی اعضای هیأت علمی ، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیأت علمی و غیر هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر می باشد :

ویزیت

سهم

مبلغ

متخصص و PhD – MD

سهم سازمان

۰۰۰/۱۹۴

سهم بیمه شده

۰۰۰/۴۲

جمع کل

۰۰۰/۲۳۶

فوق تخصص ، فلوشیپ و متخصص روانپزشک

سهم سازمان

۰۰۰/۲۳۵

سهم بیمه شده

۰۰۰/۵۰

جمع کل

۰۰۰/۲۸۵

روانپزشکی فوق تخصص

سهم سازمان

۰۰۰/۲۸۰

سهم بیمه شده

۰۰۰/۶۰

جمع کل

۰۰۰/۳۴۰

تبصره : سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد (۳۰%) تعرفه های مصوب در جزء (الف) می باشد و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات ، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می باشد.

ج- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی :

۱- ضریب تعرفه دندانپزشکی (۵۰۰/۵) ریال

۲- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت ( تشخیصی ، درمانی و توانبخشی ) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد نود و پنج هزار و دویست ( ۲۰۰/۹۵ ) ریال محاسبه می گردد.

تبصره : ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر محاسبه می گردد. اعضای هیأت علمی ، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

د- هزینه اقامت ( هتلینگ ) در بیمارستان های بخش دولتی در سال ۱۳۹۶ ، به شرح جدول زیر می باشد :

( ارقام به ریال )

ردیف

یک تختی

دو تختی

سه تختی و بیشتر

هزینه همراه

نوزاد سالم

نوزاد بیمار سطح دوم

تخت بیمار سوختگی

تخت بیمار روانی

تخت بخش CCU post

تخت بخش CCU

تخت بخش I.C.U جنرال ، PED ICU و N.I.C.U ، RICU

تخت بخش BICU

یک

۰۰۰/۹۳۰/۲

۰۰۰/۱۹۸/۲

۰۰۰/۴۶۵/۱

۰۰۰/۳۳۰

۰۰۰/۷۳۳

۰۰۰/۰۲۶/۱

۰۰۰/۱۷۱/۵

۰۰۰/۴۶۵/۱

۰۰۰/۶۶۶/۲

۰۰۰/۳۹۹/۳

۰۰۰/۷۹۸/۶

۰۰۰/۴۷۵/۷

دو

۰۰۰/۳۴۴/۲

۰۰۰/۷۵۸/۱

۰۰۰/۱۷۲/۱

۰۰۰/۲۶۴

۰۰۰/۵۸۶

۰۰۰/۸۲۱

۰۰۰/۱۳۷/۴

۰۰۰/۱۷۲/۱

۰۰۰/۱۳۳/۲

۰۰۰/۷۱۹/۲

۰۰۰/۴۳۸/۵

۰۰۰/۹۸۰/۵

سه

۰۰۰/۷۵۸/۱

۰۰۰/۳۱۹/۱

۰۰۰/۸۷۹

۰۰۰/۱۹۸

۰۰۰/۴۴۰

۰۰۰/۶۱۶

۰۰۰/۱۰۳/۳

۰۰۰/۸۷۹

۰۰۰/۶۰۰/۱

۰۰۰/۰۳۹/۲

۰۰۰/۰۷۹/۴

۰۰۰/۴۸۵/۴

چهار

۰۰۰/۱۷۲/۱

۰۰۰/۸۷۹

۰۰۰/۵۸۶

۰۰۰/۱۳۲

۰۰۰/۲۹۳

۰۰۰/۴۱۰

۰۰۰/۰۶۸/۲

۰۰۰/۵۸۶

۰۰۰/۰۶۶/۱

۰۰۰/۳۶۰/۱

۰۰۰/۷۱۹/۲

۰۰۰/۹۹۰/۲

تبصره ۱ : پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره ۲ : تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال) ، بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

تبصره ۳ : دارو ها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه کننده خدمت تأمین می گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

۲- خودپرداخت ( فرانشیز ) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعیین می شود :

الف – سهم پرداختی بیماران ( فرانشیز ) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد ( ۵% ) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد ( ۱۰% ) تعیین می گردد.

ب – سهم پرداختی بیماران ( فرانشیز ) در بخش سرپایی و در خدمات و پاراکلینیک ( موضوع کدهای (۷) و (۸) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت ) معادل بیست و پنج درصد ( ۲۵% ) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی ( سایر کدهای کتاب یاد شده ) معادل بیست درصد ( ۲۰% ) تعیین می شود.

ج- سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد ( ۷۰% ) در بخش سرپایی و نود درصد ( ۹۰% ) در بخش بستری خواهد بود.

تبصره ۱- ما به التفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا سی درصد (۳۰%) برای خدمت سرپایی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تأمین می گردد.

تبصره ۲- فرانشیز تعدیلی فوق الذکر صرفا در بیمارستان های مراکز تشخیصی و درمانی دولتی وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی قابل اجرا می باشد و در سایر مراکز تشخیصی و درمانی فرانشیز بیماران کما فی السابق در خدمات سرپایی سی درصد (۳۰%) خواهد بود.

۳- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۶ مطابق با مفاد ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر خواهد بود :

الف - صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری :

۱- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل ، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست ، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۶ معادل هفت درصد (۷%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می گردد :

۱-۱- بیمه شده شاغل دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان ، موظفین و مستمری بگیران یک و هفت دهم درصد ( ۷/۱% ) حقوق.

۲-۱- دستگاه اجرایی دو درصد (۲%) حقوق.

۳-۱- ما بقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه ( برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵۰۰۰) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح ( ۱۹۰۲۰۱۴۰۰۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح ).

۲- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۷/۱ % )و بقیه تا هفت درصد (۷%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می باشد.

تبصره – در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد ، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می گردد.

۳- در صورتیکه زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکا دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند ، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود :

۱-۳- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه صرفا از حقوق همسر کسر می شود.

۲-۳-در صورتی که زوجه مستقلا متقاضی دریافت دفترچه باشد ، ملزم به پرداخت حق بیمه خواهد بود.

۴- کلیه مشمولین صندوق بمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵ – می توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار ، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب-حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین ، که صد در صد (۱۰۰%) حق بیمه این گروه های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می شود.

تبصره۱ – ما به التفاوت سهم بیمه شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر ، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی ، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می شود.

تبصره ۲ – در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین ، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی باشد ، پوشش بیمه آن ها ( والدین ، خواهر و برادر ) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر می باشد.

ج – حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می گردد.

د – نرخ حق بیمه خدمات دولتی در سال ۱۳۹۶ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران ، طلاب ، بسیجیان ، دانشجویان و بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد ، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می گردد.

تبصره ۱ – میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شدگان موضوع بندهای (ب) و (د) مطابق آیین نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون ، کار و رفاه اجتماعی ، سازمان برنامه و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و به تصویب هیأت وزیران می رسد ، تعیین خواهد شد.

تبصره ۲- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده اند ( بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره ۳ – صد در صد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق های بیمه ای سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می گردد.

۱- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲) ، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق ، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می گردد.

۲-حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق ( پدر و مادر ، خواهر و برادر ، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (۹/۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می گردد.

۳- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

۴- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند ، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

۵- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶ ، مبلغ چهارصد هزار (۰۰۰/۴۰۰) ریال تعیین می گردد.

۶- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور ، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه بر اساس آیین نامه ای خواهد بود که به تصویب هیأت وزیران می رسد.

تبصره – پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار ( دانشجویان ، طلاب و خانواده ایثارگران ) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

ه -این تصویب نامه از ابتدای فرورین سال ۱۳۹۶ لازم الاجرا است.

دلایل شاکی برای ابطال مقرره مورد شکایت

مغایرت با بند ۶ ماده ۱ قانون حق بیمه سرانه در خصوص تعیین حق سرانه

مغایرت با بند ۸ ماده ۱ قانون بیمه همگانی مشعر بر توضیح قیمت واقعی خدمات و عدم استنباط کسر درصدی از حقوق

تعارض میان ماده ۹ قانون بیمه همگانی با بند ۶ ماده ۱ قانون حق بیمه سرانه و نتیجتا ، قید درصد برای کسر حق بیمه مغایر با عدالت است.

در پاسخ به شکایت مذکور ، معاون امور حقوقی دولت به موجب لایحه شماره ۴۷۵۰۳/۳۵۵۷۱ مورخ ۱۶/۴/۱۳۹۷ به طور خلاصه توضیح داده است که :

شاکی در دادخواست مطروحه تقاضای ابطال کل مصوبه را نموده است. در حالی که نامبرده صرفا در خصوص میزان سهم کارکنان کشوری و لشکری شاغل از حق بیمه خدمات درمانی ( جزء ۱-۱ بند ۳ ) ادعای مغایرت را مطرح نموده لیکن در مورد سایر قسمت های مندرج ، ادله قانونی مربوطه را ارائه نداده است. بنابراین با توجه به عدم رعایت ضوابط ماده ۸۰ قانون دیوان ، خواسته شاکی در این قسمت واجد ایراد بوده و قابل طرح و رسیدگی و استماع نیست.

برابر ماده ۹ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۱۳۷۳ در رابطه با صلاحیت هیأت وزیران در تعیین حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروه های مختلف تحت پوشش تعیین تکلیف گردیده است. علاوه بر این در ماده ۱۳ همان قانون ، در رابطه با سهم کارکنان دولت از میزان حق بیمه قابل پرداخت مقرر شده است : کارکنان دولت : یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیأت وزیران تعیین می شود. و وفق ماده ۱۵ قانون موصوف نیز دولت مکلف به پیش بینی اعتبار مورد نیاز در این رابطه شده است.

با توجه به لزوم توجه به میزان درآمد کارکنان دولت در استفاده از بیمه خدمات درمانی و همچنین پرداخت بخشی از آن توسط دولت ، برابر جزء ۲ بند (الف) ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه به شرح ذیل مقرر شده است :

ب- حق بیمه پایه سلامت خانوار به شرح زیر سهمی از درآمد سرپرست خانوار خواهد بود.

۲- کارکنان دستگاه های اجرایی معادل هفت درصد حقوق و مزایای مستمر آنان.

با عنایت به موارد پیش گفته شده هیأت وزیران در اجرای جزء ۱-۱ بند ۳ تبصره مصوبه مورد نظر شاکی ، سهم حق بیمه خدمات درمانی کارکنان کشوری و لشکری شاغل را معادل ۳ درصد حقوق مبنای کسور بازنشستگی تعیین و مابقی را بر عهده دستگاه اجرایی قرار داده است و سهم دولت را از اعتبارات مندرج در بودجه عمومی ۳ درصد قرار می دهد.

با توجه به این که مصوبه مورد نظر کاملا در چارچوب قوانین و اختیارات قانونی به تصویب رسیده است ، صدور تصمیم شایسته مبنی بر رد شکایت مورد استدعا است.

چنانچه ادعای مغایرت مقرره مورد اعتراض با موازین شرعی مطرح شده است نظریه شورای نگهبان نوشته شود :

در این خصوص ادعایی از ناحیه شاکی محترم ارائه نشده است.

رای هیات تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی

نظر به اینکه مصوبه شماره ۴۶۸۱۸ مورخ ۲۴/۴/۱۳۹۶ هیأت وزیران در راستای ماده ۹ قانون بیمه همگانی تصویب شده است و در مقام تمهید مقدمات اجرای آن می باشد. لذا مخالفتی با قانون نداشته و خارج از صلاحیت اداره واضع آن نمی باشد. بر همین اساس به استناد ماده ۸۴ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری رأی به رد شکایت شاکی صادر و اعلام می گردد. رأی صادره ظرف مدت بیست روز توسط ریاست معظم و یا ده نفر از قضات محترم دیوان عدالت اداری قابل اعتراض می باشد. /ت

حسن زینلی نژاد

نائب رئیس هیات تخصصی کار ، بیمه و تامین اجتماعی

دیوان عدالت اداری

کدمنبع: 13334