رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری درباره "ابطال بخشنامه شماره ۶۴۵۵۳۳؍۹۷-۱۵؍۱۱؍۱۳۹۷ سازمان بیمه سلامت ایران"

رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری درباره "ابطال بخشنامه شماره ۶۴۵۵۳۳؍۹۷-۱۵؍۱۱؍۱۳۹۷ سازمان بیمه سلامت ایران"

مرجع صادر کننده	هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی	آقای بهروز علیپور
موضوع	"ابطال بخشنامه شماره ۶۴۵۵۳۳؍۹۷-۱۵؍۱۱؍۱۳۹۷ سازمان بیمه سلامت ایران"
کلاسه پرونده	۹۸۰۰۱۲۸
تاریخ رأی	سه شنبه ۴ خرداد ۱۴۰۰
شماره دادنامه	۳۴۹

شماره پرونده: ۹۸۰۰۱۲۸ مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای بهروز علیپور

موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره ۶۴۵۵۳۳؍۹۷-۱۵؍۱۱؍۱۳۹۷ سازمان بیمه سلامت ایران

گردش کار: شاکی به موجب دادخواستیابطال بخشنامه شماره ۶۴۵۵۳۳؍۹۷-۱۵؍۱۱؍۱۳۹۷ سازمان بیمه سلامت ایرانرا خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

"طبق ماده ۸۵ قانون مدیریت خدمات کشوری، دستگاه­های اجرایی مکلف به بیمه نمودن کارکنان خود تحت پوشش بیمه پایه (خدمات درمانی) و بیمه تکمیلی هستند

بنابراین اقدام سازمان بیمه سلامت در اینکه بیمه ­گذار می ­تواند در ۲ ماه صرفا ۱۲ بار بیمار شده و از دفترچه استفاده کند، خلاف قوانین می­ باشد

این امر که به علت مشاهده تخلف برخی از بیمه­ گزاران در اختیار دیگران قرار دادن دفترچه، بنابراین محدودیت ۲ ماهه مذکور قرار داده شده است، غیرمنطقی است؛ چرا که نباید به جای برخورد با متخلف، تاوان این تخلف را دیگران بپردازند

بیماری در اختیار خود انسان نیست تا بتواند بیش از ۱۲ بار بیمار نشود

اینجانب به دلیل معلولیت، مکررا نیاز به مداوا دارم و این امر مستلزم داشتن دفترچه درمان می ­باشد

سازمان خدمات درمانی حق دخالت در قانونگذاری و تعیین تعداد دفعات مجاز استفاده از دفترچه، که در حوزه صلاحیت مجلس شورای اسلامی می­ باشد را ندارد

با توجه به پرداخت حق بیمه خود و افراد تحت تکفل توسط اینجانب به صورت ماهانه، عدم صدور دفترچه جدید، ممانعت از حق و عملی مجرمانه محسوب می ­شود

کاهش تعداد صفحات دفترچه از ۱۸ برگ به ۱۲ برگ، ظلم آشکار توسط مدیریت بیمه و درمان سازمان بیمه سلامت می ­باشد

هرگونه شرطی که برای صدور دفترچه جدید قبل از انقضاء ۲ ماه تعیین شده باشد، خلاف قوانین و عرف و شرع می­ باشد

"

در پی اخطار رفع نقصی که از طرف دفتر هیأت عمومی دیوان عدالت اداری برای شاکی ارسال شده بود، وی به موجب نامه ای مورخ ۲۲؍۲؍۱۳۹۸ پاسخ داده است که:

"عطف به اخطاریه رفع نقص شماره ۹۸۰۰۱۲۸ موضوع پرونده ۹۸۰۹۹۸۰۵۸۰۰۰۰۶-۲؍۲؍۱۳۹۸ ابلاغی به اینجانب در تاریخ ۲۱؍۲؍۱۳۹۸ بدین وسیله به استحضار می رساند:

۱- طبق قاعده فقهی اوفو بالعهود که مبتنی بر قران کریم، سنت و عقل است شرکت بیمه سلامت متعهد است در قبال پرداخت هزینه ماهیانه بیمه درمان از حقوق ماهیانه اینجانب برای بنده و افراد تحت پوشش خودم صدور دفترچه نماید تا در هر لحظه در موقع بیماری بتوانم در هر لحظه جهت معالجه به مراکز پزشکی مراجعه نمایم

عدم صدور دفترچه قبل از انقضاء بخشنامه من درآوردی دو ماهه مقرر در بخشنامه های داخلی بیمه سلامت نقض عهد بوده و خلاف شرع می باشد

۲- با مراجعه به اداره بیمه سلامت جلفا علیرغم اصرار و درخواست اینجانب، مسئول اداره بیمه سلامت جلفا صرفا اجازه مطالعه بخشنامه مرقوم در شکواییه اینجانب داد و از دادن کپی بخشنامه استنکاف نمود لذا از محضر ریاست هیأت تقاضای مطالبه کپی بخشنامه از اداره صادر کننده ( بیمه سلامت) را دارم

توضیح اینکه اینجانب معلول بوده و مستمرا به همراه داشتن دفترچه درمان نیاز همیشگی بنده می باشد

"

متن مقرره مورد اعتراض به شرح زیر است

" با احترام، پیرو بخشنامه شماره ۵۸۶۱۴۰؍۹۷-۹؍۷؍۱۳۹۷ مبنی بر کاهش نسخ دفاتر بیمه از ۱۸ برگ به ۱۲ برگ (به استثناء بیماران خاص) و با عنایت به اینکه این رویه موجب اتمام نسخ در مدت زمان کمتر و به تبع آن افزایش مراجعه بیمه­ شدگان مبتلا به بیماری­های مزمن و نیازمند مراجعات مکرر برای تعویض دفاتر می­ گردد، از این پس رویه کنترل اوراق دفاتر تعویضی زودتر از ۳ ماه و تأیید استفاده به جا از این اوراق، به زودتر از ۲ ماه تقلیل می­ یابد

ضمنا به منظور تسهیل در تأیید روند تعویض این دفاتر، کنترل و تأیید توسط هر یک از افراد ذیصلاح شامل پزشک معتمد و یا مدیر کل، معاون مدیر کل، رؤسای ادارات اسناد پزشکی و نظارت معتبر می­ باشد

خاطرنشان می ­نماید، در صورت نیاز، رئیس اداره بیمه­ گری و درآمد و نیز رؤسای ادارات بیمه سلامت شهرستانها و کارشناسان ناظر مستقر در بیمارستان­ها نیز می ­توانند با هماهنگی و مشورت یکی از افراد ذیصلاح یادشده، نسبت به تأیید این مورد اقدام نمایند

- مدیرکل بیمه گری و درآمد"

در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه سلامت ایران به موجب نامه شماره ۱۰۴۰۵۲؍۹۸-۱۲؍۳؍۱۳۹۸ توضیح داده است که:

"۱- طبق بند د و ک ماده ۷ اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران (موضوع تصویب­نامه شماره ۱۰۲۸۲۸؍ت۴۷۶۴۴ه-۲۲؍۵؍۱۳۹۱ هیأت وزیران)، نظارت بر کمیت و کیفیت ارائه خدمات و مراقبت­های بسته بیمه پایه سلامت و برنامه­ ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف ، از وظایف و اختیارات این سازمان بوده و ابلاغ بخشنامه معترض ­عنه خارج از اختیارات نمی­باشد

۲- سازمان بیمه سلامت ایران، مطابق ماده ۶ اساسنامه، به اتخاذ تمهیدات و تأمین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی پرداخته و همواره بر عدم قطع پوشش بیمه درمان افراد تأکید دارد

اما شاکی در برداشتی اشتباه از بخشنامه مورد شکایت، تصور نموده که تعداد دفعات مراجعه بیمه ­شدگان به مراکز درمانی محدودشده و آنان می ­توانند صرفا ۱۲ بار در ۲ ماه از دفترچه بیمه سلامت استفاده نمایند

حال آن که بخشنامه مذکور، نه­ تنها محدودیتی در رابطه با ایجاد محدودیت برای تعداد دفعات مراجعه بیمه ­شدگان به مراکز درمانی ایجاد نکرده، بلکه در جهت تدابیر کنترلی برای برقراری تعادل بین منابع و مصارف و تسهیل در روند تعویض دفترچه­ های بیمه می ­باشد

سازمان بیمه سلامت ایران، مطابق با مواد زیر، مکلف به مدیریت منابع مالی خود می ­باشد:

جزء ۷- ۲ سیاست­های کلی سلامت که به موضوع مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه پرداخته است؛

ماده ۷ قانون برنامه ششم توسعه، که به انطباق بودجه­ های سنواتی با قانون برنامه ششم، انضباط مالی، اصلاح فرایند

ماده ۷ ضوابط اجرایی قانون بودجه سال ۱۳۹۸، که طبق آن، دستگاه­های اجرایی موظفند با رعایت بند ت و ث ماده ۷ قانون برنامه و در سقف اعتبارات تخصیص­ یافته نسبت به انجام تکالیف قانونی با اولویت هزینه­ های اجتناب­ ناپذیر اقدام و از ایجاد تعهد مازاد خودداری کنند

یکی از ابزارهای کنترلی برای مدیریت منابع مالی نیز بررسی دفاتر زودتر از موعد است، تا با مقابله با افراد سودجو، هزینه ­های هنگفتی بر سازمان تحمیل نگردد

۳- فرایند کنترلی مذکور، صرفا جنبه نظارتی داشته و مانعی بر روند صدور دفترچه نمی­ باشد

صدور دفترچه این دسته از بیمه ­شدگان، به صورت آنی، با تأیید پزشک معتمد، مدیر کل استان، معاون مدیر کل و یا رؤسای ادارات اسناد پزشکی و نظارت ادارات کل استانی امکان­پذیر است و محدودیتی برای مراجعه بیمه ­شدگان به مراکز درمانی ایجاد نمی­ کند

۴- میانگین تعداد مراجعات سرپایی هر بیمه ­شده به مؤسسات تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان، حدود ۱۰ بار در سال است و به این ترتیب، هر دفترچه ۱۲ برگی برای بیش از یک سال قابل بهره ­برداری می­ باشد و بخشنامه مذکور صرفا جنبه کنترلی و نظارتی دارد

"

در خصوص ادعای شاکی مبنی بر مغایرت بخشنامه مورد اعتراض با شرع مقدس اسلام، قائم مقام دبیرشورای نگهبان به موجب نامه شماره ۲۰۴۳۹؍۱۰۲؍۹۹-۱۴؍۸؍۱۳۹۹ اعلام کرده است که:

"موضوع بخشنامه شماره ۶۴۵۵۳۳؍۹۷-۱۵؍۱۱؍۱۳۹۷ سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص تعویض زودتر از سه ماه دفترچه بیمه درمانی، در جلسه مورخ ۷؍۸؍۱۳۹۹ فقهای معظم شورای نگهبان مورد بحث و بررسی قرار گرفت که به شرح ذیل اعلام نظر می ­گردد: مصوبه مورد شکایت فی­ نفسه خلاف شرع شناخته نشد

تشخیص قانونی بودن مصوبه بر عهده دیوان عدالت اداری است

"

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ۴؍۳؍۱۴۰۰با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است

رأی هیأت عمومی

اولا: قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره ۲۰۴۳۹؍۱۰۲؍۹۹-۱۴؍۸؍۱۳۹۹ در خصوص جنبه شرعی شکایت مطروحه اعلام کرده است که: مصوبه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد

تشخیص قانونی بودن مصوبه برعهده دیوان عدالت اداری است

بنابراین در اجرای حکم مقرر در تبصره ۲ ماده ۸۴ و ماده ۸۷قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداریمصوب سال ۱۳۹۲ و از جهت تبعیت از نظر فقهای شورای نگهبان، موجبی برای ابطال بخشنامه شماره ۶۴۵۵۳۳؍۹۷-۱۵؍۱۱؍۱۳۹۷ سازمان بیمه سلامت ایران از بعد شرعی وجود ندارد

ثانیا: براساس اصل بیست و نهمقانون اساسی، برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی و مطابق ماده ۱۷قانون بیمه همگانی: کلیه بیمارستانها، مراکز بهد اشتی و د رمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مد اوای بیمه شد گان و ارائه و انجام خد مات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات این قانون هستند

بنا به مراتب فوق و با توجه به اینکه در بخشنامه معترض ­عنه حقوق بیمه­ گزاران با کاهش نسخ دفاتر بیمه خدمات درمانی روستاییان از ۱۸ برگ به ۱۲ برگ و تعویض دفترچه­ های بیمه صرفا پس از کنترل اوراق دفاتر تعویضی و تأیید استفاده بجا از اوراق مذکور زودتر از دو ماه، محدود شده و مقرر شده است که در مواردی که اوراق دفترچه بیمه خدمات درمانی در مهلت کمتر از دو ماه به پایان می ­رسد، تمدید آن منوط به اعمال کنترل و نظارت از ناحیه مقامات ذیصلاح باشد و در این فاصله از صدور دفترچه جدید خودداری می­ گردد، بنابراین بخشنامه شماره ۶۴۵۵۳۳؍۹۷-۱۵؍۱۱؍۱۳۹۷ سازمان بیمه سلامت ایران به جهت ایجاد محدودیت در استفاده از بیمه خدمات درمانی برای اشخاص با اصل بیست و نهمقانون اساسیو ماده ۱۷قانون بیمه همگانیمغایرت دارد و مستند به بند۱ماده۱۲و ماده۸۸قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداریمصوب سال۱۳۹۲ابطال می شود

محمد مصدق

رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

کدمنبع: 14406