رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری درباره "ابطال نامه شماره ۱۳۳۵؍۹۷؍۴۰۲۰-۹؍۷؍۱۳۹۷ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی"

رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری درباره "ابطال نامه شماره ۱۳۳۵؍۹۷؍۴۰۲۰-۹؍۷؍۱۳۹۷ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی"

مرجع صادر کننده	هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی	آقایمحمود گنجی فرد
موضوع	"ابطال نامه شماره ۱۳۳۵؍۹۷؍۴۰۲۰-۹؍۷؍۱۳۹۷ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی"
کلاسه پرونده	۹۸۰۳۰۲۳
تاریخ رأی	دوشنبه ۱۶ فروردين ۱۴۰۰
شماره دادنامه	۱۹۱۵

شماره دادنامه : ۱۹۱۵ تاریخ دادنامه : ۱۳۹۹/۱۲/۱۲

شماره پرونده:۹۸۰۳۰۲۳

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی:آقایمحمود گنجی فرد

موضوع شکایت و خواسته:ابطالنامه شماره ۱۳۳۵؍۹۷؍۴۰۲۰-۹؍۷؍۱۳۹۷ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی

گردش کار: شاکی به موجب دادخواستیابطالنامه شماره ۱۳۳۵؍۹۷؍۴۰۲۰-۹؍۷؍۱۳۹۷ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعیرا خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

"به استحضار می رساند تاکنون انجام دو ویزیت روزانه در بخشهای ویژه مورد قبول کلیه سازمانهای بیمه گر بوده و حق الزحمه آنرا پرداخت نموده اند

لکن از سال گذشته سازمان بیمه تأمین اجتماعی طی نامه ای اعلام نموده است که حق الزحمه دو ویزیت در یک روز قابل پرداخت نبوده و بایستی در صورت نیاز به ویزیت دوم، در قالب مشاوره درخواست گردد

انجام ویزیت دوم در قالب مشاوره مشکلات متعددی را در بر دارد از جمله اینکه:

الف) باعث تشدید بروکراسی اداری در روند درمانی شده و قطعا موجب تأخیر در ویزیت و ارائه خدمات درمانی که در بخشهای ویژه اکثرا حالت اورژانسی نیز دارد، خواهد شد

ب) بیماران آی سی یو به مدت طولانی بستری می باشند و انجام همه ویزیتها در قالب مشاوره برای تمام روزهای بستری مقدور نبوده و مشمول کسورات خواهند شد

ج) با توجه به اینکه درخواست و انجام مشاوره ها تابع ضوابط و مقررات خاص می باشد، اینگونه مشاوره های متوالی توسط کارشناسان سازمان به بهانه های مختلف مورد کسورات واقع می شوند

با امعان نظر به مغایرت واضح این اقدام سازمان تأمین اجتماعی با مفاد نامه شماره ۳۴۱؍۱۰۰-۲۴؍۳؍۱۳۹۷ مقام عالی وزارت (نامه شماره ۹۶۱۱؍۴۰۰؍د-۳۱؍۴؍۱۳۹۷ معاون درمان وزارت) و دستورالعمل یکپارچه سازی رویه سازمانهای بیمه گر در رسیدگی به اسناد پزشکی که طی نامه شماره ۲۳۰۲۴؍۴۰۰؍د-۷؍۹؍۱۳۹۴ توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و طی نامه شماره ۱۶۹۵۶۰-۱؍۹؍۱۳۹۴ توسط شورای عالی بیمه ابلاغ شده است و همچنین مغایرت این اقدام با شیوه عملکرد سایر سازمانهای بیمه گر، خواهشمند است دستور فرمایید به منظور جلوگیری از بروز عوارض جبران ناپذیر برای بیماران و تضییع حقوق پزشکان و مراکز درمانی و پیشگیری از تک روی و اعمال نظر سلیقه ای سازمانهای بیمه گر نسبت به لغو دستورالعمل فوق الذکر اقدام فرمایید

شایان ذکر است این موضوع مکررا توسط پزشکان معالج و بیمارستان و دانشگاه علوم پزشکی به سازمان تأمین اجتماعی منعکس شده لکن مسئولین سازمان مذکور بدون ارائه دلیل منطقی صرفا با استناد به اینکه تابع دستورالعمل ارسالی می باشند از قبول این خواسته قانونی و منطقی پزشکان استنکاف نموده اند

"

شاکی در پاسخ به اخطاریه رفع نقص به موجب لایحه مورخ ۱۶؍۹؍۱۳۹۸ که با شماره ۹۸-۳۰۲۳-۳ در دفتر هیأت عمومی دیوان عدالت اداری به ثبت رسیده، اعلام کرده است که:

"شماره نامه مورد نظر (۱۳۳۵؍۹۷؍۴۰۲۰-۹؍۷؍۱۳۹۷) می باشد که توسط دکتر محمد خلخالی مدیر کل درمان غیر مستقیم سازمان تأمین اجتماعی در پاسخ به استعلام دکتر کرخی رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی قم صادر شده و رونوشت آن به کلیه دفاتر اسناد پزشکی ارسال شده تا ملاک عمل قرار گیرد و متأسفانه علی رغم اینکه این نامه از نظر اعتبار مستندات اداری (نسبت به قانون، مصوبه و بخشنامه) در سطح پایین تری می باشد لکن با نادیده گرفتن کلیه مستندات بالادستی که با آن مغایرت دارد (کتاب ارزشهای نسبی خدمات درمان و دستورالعمل رسیدگیبه اسناد بستری بیمه های پایه و مکاتبات وزیر بهداشت که رئیس شورای عالی بیمه نیز می باشند و تصاویر آن قبلا بارگذاری شده است) مورد استفاده قرار گرفته است

به استناد بند (الف) ماده ۹ قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ و به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور (کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت) در هیأت وزیران تصویب و ابلاغ شده است و برای تمام مراکز درمانی دولتی و عمومی غیر دولتی و خصوصی و خیریه و سازمانهای بیمه گر لازم الاجرا می باشد

(دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیمه های پایه) شیوه نامه اجرایی این کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت می باشد که مورد تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و نیز چهار بیمه پایه می باشد و طی نامه شماره (۱۳۶۱۲؍۴۰۰د-۹؍۶؍۱۳۹۴) توسط معاون درمان وزارت بهداشت و نیز طی نامه شماره ۱۶۹۵۶۰-۱؍۹؍۱۳۹۴ توسط شورای عالی بیمه ابلاغ شده است

بند ۹ و ۱۰ از ماده ۸ فصل سوم (ضوابط و نحوه رسیدگی به پرونده های بیمارستانی) از این دستورالعمل که آنرا در سامانه بارگزاری نموده ام، تسریع دارد که در بخشهای ویژه ای که فاقد پزشک مقیم می باشند (مانند آی سی یوهای شهر بیرجند) علاوه بر حق الزحمه ویزیت پزشک معالج حق ویزیت پزشک بیهوشی نیز قابل پرداخت است

با امعان نظربه مطالب پیش گفت، نامه مورد شکایت با مفاد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیمه های پایه (که هر دو از پشتوانه قانونی لازم برخوردارند) مغایر می باشد

از طرفی صدور این نامه خروج از حدود اختیارات محسوب می شود چرا که تغییر مفاد این دستورالعمل (دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیمه های پایه) بایستی یا مجددا به تأیید هیأت وزیران برسد و یا مجددا شورای عالی بیمه و وزارتخانه های بهداشت و رفاه که برای نوبت اول بر سر این دستورالعمل توافق نموده اند در خصوص اصلاح آن توافق نموده و نتیجه را ابلاغ نمایند

بدیهی است که این امر از حدود اختیارات یکی از مدیران یک سازمان بیمه گر خارج می باشد

"

متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است

"در پاسخ به نامه ۲۴۶۹؍۹۷؍۰۲؍۱۶۴-۷؍۷؍۱۳۹۷ درخصوص نحوه پرداخت ویزیت متخصصین بیهوشی در بخش های ویژه و با توجه به نامه ۲۳۷۴؍۹۶؍۴۰۲۰-۱۸؍۱۱؍۱۳۹۶ این اداره کل به اطلاع می رساند:

۱- در بخش های ویژه کمتر از ۵ تخت درصورت درخواست مشاوره توسط پزشک معالج بیمار از متخصص بیهوشی و یا فوق تخصصICU هزینه مشاوره طبق ضوابط و مقررات سازمان قابل محاسبه و پرداخت است

۲- در بخش­های ویژه­ای که ۵ تخت و بیشتردارند و فاقد پزشک مقیم می باشند ضمن کسر ۳۰ درصد هزینه مقیمی، درصورت درخواست مشاوره بیهوشی (توسط پزشک معالج) هزینه مشاوره با رعایت ضوابط و مقررات قابل گزارش و اخذ می باشد

۳- لازم به ذکر است پرداخت دو ویزیت همزمان به دو پزشک به عنوان پزشک معالج بیمار در یک روز وجاهت قانونی ندارد

"

در پاسخ به شکایت مذکور، مدیر کل امور حقوقی و قوانین سازمان تأمین اجتماعی به موجب لایحه شماره ۷۸۱۴؍۹۸؍۱۷۰۰ مورخ ۲۰؍۱۲؍۱۳۹۸ توضیحاتی ارائه داده است که خلاصه آن به شرح زیر است:

"در پاسخ به ادعای شاکی مبنی بر مغایرت نامه معترض عنه با مقررات صادره از وزارتین بهداشت و تعاون تحت عنوان دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه؛ باید اشاره شود کهدر بند ۱۵ از ماده ۶ دستورالعمل مذکور به صراحت آمده است که در بخش های دارای ۵ تخت و بیشتر ۳۰ درصد هزینه هتلینگ منوط به حضور پزشک مقیم و در بخش های زیر ۵ تخت پرداخت هزینه هتلینگ منوط به عدم حضور پزشک مقیم می باشد

مضاف بر آن که در ماده ۸ آن نیز که مورد استناد شاکی قرار گرفته آمده که هزینه ویزیت روزانه پزشک مقیم در ۳۰ درصد هزینه تخت روز لحاظ شده از این رو جداگانه قابل محاسبه نبودهو در مراکزی که فاقد پزشک مقیم در بخش های ویژه می باشند به شرط کسر ۳۰ درصد هزینه پزشک مقیم به متخصص بیهوشی و فوق تخصصی کهبه عنوان مسئول فنی بخش ویژه معرفی شده روزانه یک ویزیت قابل پرداخت است

در عین حال، ویزیت پزشکمعالج اگر پزشک مقیم باشد به طور جداگانه قابل محاسبه نخواهد بود

بنابراین؛ نامه معترض عنه، که در همین راستا اصدار یافته و مطلبی افزون بر آنچه که در ضوابط مذکور پیش بینی شده ندارد، هیچ گونه مغایرتی با ضوابط مورد اشاره نداشته بلکه اتفاقا در انطباق با آن نیز قرار دارد و لذا دلیلی بر ابطال آن نمی باشد

افزون بر آن، دستورالعمل یکپارچه سازی رویه در رسیدگی به اسناد پزشکی نیز به همین ترتیب تحت شرایطی مانند فقدان پزشک مقیم در بخش های ویژه و منوط به کسر ۳۰ درصد هزینه مقیم پرداخت هزینه یک ویزیت در روز را به پزشکی که مسوول فنی بخش ویژه معرفی شده باشد بلامانع دانسته است

با توجه به مراتب از این حیث نیز نامه مورد اعتراض که مبتنی بر شرایط مقرر مذکور صادر شده مغایرتی با قوانین و مقررات حاکم نداشته و حاکی از اقدامی خارج از حدود اختیار نمی باشد که به ابطال آن منتهی شود

به طور کلی هر گونه پرداختی در بخش های دولتی و عمومی به این سبب که از محل بودجه عمومی یا منابع متعلق به عموم هزینه می شود مستلزم نص صریح قانون در پرداخت می باشد در صورتی که شاکی در دادخواست مطروحه به هیچ قانون یا مقرراتی که اجازه پرداخت بیش از یک ویزیت در روز را صادر نموده باشد یا بیمه را مکلف به پرداخت هزینه بیش از یک ویزیت در روز نموده یا از پرداخت هزینه بیش از یک ویزیت در روز در قالب مشاوره منع کرده باشد ننموده بلعکس ضوابط و مقرراتی که با استناد به آنها دعوای خود را طرح کرده اشاره به محدودیت در پرداخت بیش از یک ویزیت در روز داشته و آن را نیز منوط به شرایطی مانند نبود پزشک مقیم در بخش و کسر هزینه هتلینگ نموده است

بنابر این شکایت شاکی و دادخواست وی فاقد وجاهت قانونی است

مضاف بر آنکه بر طبق بند ۱۶ دستورالعمل رسیدگی به اسناد پزشکی برنامه تحول نظام سلامت ستاد کشوری اجرای برنامه تحول سلامت، اعلام شده که تعداد ویزیت و مشاوره خارج از ضوابط سازمان های بیمه ای، مشمول برنامه نبوده و از بیمار قابل دریافت نمی باشد، بنابر این از آنجا که مطابق ضوابط سازمان و حتی وزارت بهداشت بیش از یک ویزیت در روز در قالب مشاوره باید صورت پذیرد از این رو نیز شکایت شاکی وجاهت قانونی ندارد

جهت مزید استحضار باید اشاره شود که به طور کلی در حال حاضر با توجه به استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (پیوست)، بستری و درمان بیماران در بخشICUبه دو صورت انجام می گیرد:

الف‏‏- بخش مراقبتهای ویژه بیماران به صورت بسته ((Closed Icuکه مسئولیت درمان بیماران بستری شده در این بخش به عهدهفوق تخصصهایIcuاست که در رشته های تخصصی؛ بیهوشی، داخلی و ریه تحصیل نموده و با طی دوره تکمیلی ۵‏‏/۱ الی ۳ ساله موفق به اخذ مدرک فوق تخصصی مذکور می شوند، از این رو توانایی علمی و عملی بیشتری جهت مراقبت از بیماران بدحال در این بخش را دارا می باشند و در صورت ویزیت بیماران هزینه مطابق مقررات بیمه ای به میزانیک ویزیت در روزتأیید و پرداخت می شود

ب–نوع دیگر مراقبت و درمان در بخش مراقبت های ویژه بیماران؛ به صورت باز (Open Icu) صورت می پذیرد

مسئولیت درمان بیماران بستری شده در این بخش به عهده پزشک معالج بیمار می باشد که عموما جراح مغز و اعصاب، جراح عمومی، داخلی، عفونی و مانند آن و موظف به ویزیت روزانه بیماران خود بوده که هزینه آن طبق ضوابط و مقررات قابل محاسبه و پرداخت می باشد و در صورت نیاز پزشک معالج به ویزیت متخصص بیهوشی، یکی از دو حالت زیر متصور است:

-بخشIcuواجد پزشک متخصص بیهوشی مقیم می باشد که در این صورت ویزیت بیماران به هر تعداد در ۲۴ ساعت بر عهده ایشان بوده و حق الزحمه نامبردگان در قالب ۳۰% هزینه تخت روز( هتلینگ) محاسبه و پرداخت می گردد

- بخشIcuفاقد پزشک متخصص بیهوشی مقیم می باشد که در این صورت با کسر ۳۰% هزینه تخت روز( هتلینگ) که همان هزینه مقیمی می باشد، چنانکه پزشک معالج به مشورت متخصص بیهوشی،حق الزحمه متخصص بیهوشی، در قالب مشاوره محاسبه و پرداخت می شود

اذعان می دارد؛ تاکنون از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اقدامی در جهت ابلاغ شناسنامه و استانداردهای اداره بخش ای سی یو (Icu) نیمه بسته یا‏(Co-management intencivist)به عمل نیامده، از این رو، محاسبه و پرداخت ویزیت در یکی از دو قالبفوق الاشاره صورت می پذیرد

"

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۲؍۱۲؍۱۳۹۹ با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدوررأی مبادرت کرده است

رأی هیأت عمومی

اولا:طبق بند (الف) ماده ۹قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور(مصوب ۱۰؍۱۱؍۱۳۹۵) که مقرر می دارد شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است هر ساله در هیأت وزیران نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائهدهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی اقدام و مراتب را پس از تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور، جهت تصویب به هیأت وزیران ارائه کند

شورای عالی بیمه سلامت کشور طی دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه (مصوب ۱۶؍۴؍۱۳۹۴)، ارزش نسبی و تعرفه خدمات برای ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص را تعیین کرده است

علیهذا صدور نامه در رابطه با حق الزحمه متخصصین بیهوشی در بخش های ویژه، از حدود صلاحیت سازمان تأمین اجتماعی خارج بوده و سازمان صرفا مکلف به اجرای دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه می باشد

ثانیا:با توجه به اینکه طبق بند ۹ ماده ۸ دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه، پرداخت صرفایک ویزیت برای چند پزشک معالج طبق قیوداتی مقرر شده و در تبصره بند ۱۰ ماده ۸ دستورالعمل مذکور نیز بیان شده است در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپICU، پزشک معالج بیمار باشند، چند ویزیت قابل محاسبه می باشد، بنابراین بند ۳ نامه مورد شکایت که علی الاطلاق پرداخت دو ویزیت همزمانبه دو پزشک به عنوان پزشک معالج بیمار در یک روز را فاقد وجاهت قانونی دانسته است، بادستورالعمل مذکور مغایرت دارد

بنا به مراتبمذکور،نامه شماره ۱۳۳۵؍۹۷؍۴۰۲۰ (مورخ ۹؍۷؍۱۳۹۷) مدیر کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی، خارج از حدود اختیارات مقام صادرکننده وضع و ابلاغ شده و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداریمصوب سال ۱۳۹۲ ابطال می شود

احمد درزی رامندی

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

معاون قضایی دیوان عدالت اداری

کدمنبع: 14158