رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری (دادنامه شماره: ۸۵/۴۶۷-۴۶۸ ،کلاسه پرونده: ۷۴۷-۷۴۹/۸۲)

رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری درباره ابطال بخشنامههای شماره ۱۱۰۸ مورخ ۴/۵/۱۳۸۲ و ۳۲۶۹ مورخ ۳/۱۰/۱۳۷۹ و ۲۰۶۵ مورخ ۱۳/۸/۱۳۸۲ اداره تأمین اجتماعی کاشان، ابطال ماده ۴ قرارداد منعقد با اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان، ابطال بخشنامههای شماره ۱۳۷۶/۲۳/۱۳۰۳ مورخ ۲۶/۶/۱۳۸۲ اداره بیمه خدمات درمانی کاشان و ۶۴۴۷/۱۲/۱۳۰۳ مورخ ۱۵/۶/۱۳۸۲ اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان

مرجع صادر کننده	هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی	آقای حسین موسوی
موضوع	ابطال بخشنامههای شماره ۱۱۰۸ مورخ ۴/۵/۱۳۸۲ و ۳۲۶۹ مورخ ۳/۱۰/۱۳۷۹ و ۲۰۶۵ مورخ ۱۳/۸/۱۳۸۲ اداره تأمین اجتماعی کاشان، ابطال ماده ۴ قرارداد منعقد با اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان، ابطال بخشنامههای شماره ۱۳۷۶/۲۳/۱۳۰۳ مورخ ۲۶/۶/۱۳۸۲ اداره بیمه خدمات درمانی کاشان و ۶۴۴۷/۱۲/۱۳۰۳ مورخ ۱۵/۶/۱۳۸۲ اداره کل بیمه خدمات درمانی استان اصفهان
کلاسه پرونده	۷۴۷-۷۴۹/۸۲
تاریخ رأی	يکشنبه ۲۶ شهريور ۱۳۸۵
شماره دادنامه	۸۵/۴۶۷-۴۶۸

مقدمه: ۱- برابر ماده ۴ قرارداد همکاری بیمه خدمات درمانی با پزشک، نهاد مذکور حق فسخ یک جانبه برای خود قائل شده است که امری است تحمیلی ۲- با عنایت به ماده ۱۰ قانون بیمه خدمات درمانی سقفی برای سطح خدمات پزشکی تعیین نگردیده است مگر اینکه این امر به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیأت وزیران رسیده باشد

در حالی که هر ساله ابلاغیههایی مبنی بر سقف مجاز تقریر نسخه صادر و مازاد آن را موکول به تایید خود مینمایند

۳- باز هم سازمان به مواد فوق الاشاره بسنده ننموده و با توسل به قدرت اقدام به تعیین سقف پذیرش نموده است و حداکثر ویزیت مجاز اینجانب را صد نفر در ماه تعیین نموده است، غیر قانونی میباشد

۴- طرف شکایت طی ابلاغیههای متعدد (نامههای ۱۱۰۸ مورخ ۴/۵/۱۳۸۲ و اداره تأمین اجتماعی کاشان و ۱۳۷۶/۲۳/۱۳۰۳ مورخ ۲۶/۶/۱۳۸۲ اداره بیمه خدمات درمانی کاشان) بیمه گزاران را در صورتی که بهای داروهایشان از سقف خاصی تجاوز نماید ملزم به اخذ تایید از سازمان مینماید این در حالی است که از چند جهت موجب زیان و خسران میباشد در درجه اول شخص بیمار به داروهای مورد نیاز پس ازمدتی (اخذ تاییدیه) دسترسی پیدا میکند که در مورد بیمارهای اورژانسی باعث تشدید بیماری میشود و پزشک نیز در تجویز داروهای مناسب به حال بیمار محدود میشود با عنایت به مراتب تقاضای ابطال بخشنامههای مورد شکایت را دارد

۱- مدیرکل اداره بیمه خدمات درمانی استان اصفهان در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره ۵۷۴۶/۱۲/۱۳۰۳ مورخ ۲۴/۵/۱۳۸۳ اعلام داشتهاند، این اداره کل با توجه به دستورالعملهای موجود اقدام به فسخ قرارداد همکاری با نامبرده از تاریخ ۱۵/۴/۱۳۸۲ نموده است و با توجه به درخواست شاکی در تاریخ ۱۱/۶/۱۳۸۲ اقدام به برقراری مجدد قرارداد همکاری حداکثر یکصد برگ ویزیت در ماه نموده است

۲- مدیرکل روابط عمومی، امور حقوقی سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت شاکی طی نامه شماره ۲۲۱۱۲/۰۰۱ مورخ ۳/۶/۱۳۸۳ اعلام داشتهاند، اعلام سقف تایید نسخه دارویی و شمول تعهدات سازمانهای بیمهگر در خصوص داروهای موضوع نامههای شماره ۱۱۹۶/۲۳/۱۳۰۳ مورخ ۱۳/۸/۱۳۸۰ و ۱۳۷۶/۲۳/۱۳۰۳ مورخ ۲۶/۶/۱۳۸۲ براساس دستورالعملهای این سازمان بوده است

۳- مدیرکل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تأمین اجتماعی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره ۲۰۸۳۱/۷۱۰۰ مورخ ۵/۸/۱۳۸۳ اعلام داشتهاند، نامه مورد اعتراض شاکی به شماره ۱۱۰۸/۲/۱۷۱ مورخ ۴/۵/۱۳۸۲ دفتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی کاشان مستندا به بخشنامه شماره ۳۵۶۱۷/۴۰۲ مورخ ۲۱/۴/۱۳۸۲ معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی صادر شده است

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور رؤسای شعب بدوی و رؤسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رأی مینماید

رأی هیأت عمومی

با توجه به وظایف و مسئولیتهای قانونی سازمان تأمین اجتماعی در خصوص پرداخت بخشی از هزینههای داروئی و درمانی بیمه شدگان و اینکه وضع قاعده آمره در جهت محدودیت تکلیف قانونی مذکور منوط به حکم مقنن و یا مأذون از قبل قانونگذار است، بنابراین مفاد نامه شماره ۱۱۰۸ مورخ ۴/۵/۱۳۸۲ رئیس دفتر اسناد پزشکی تأمین اجتماعی کاشان و نامه شماره ۱۳۷۶/۲۳/۱۳۰۳ مورخ ۲۶/۶/۱۳۸۲ رئیس اداره بیمه خدمات درمانی شهرستان کاشان که نتیجتا متضمن ایجاد محدودیت در پذیرش نسخ دفترچههای خدمات درمانی بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی و ضرورت تایید آنها از طرف آن سازمان در صورت تجاوز بهای نسخ مزبور از سقف تعیین شده در نامههای فوق الذکر است، خارج از حدود اختیارات قانونی مراجع فوق الذکر است

لذا مستندا به قسمت دوم ماده ۲۵ قانون دیوان عدالت اداری ابطال میشوند

سایر موارد اعتراض بلحاظ اینکه مفید وضع مقررات آمره عام و کلی نیست و از مصادیق مقررات دولتی موضوع ماده فوق الذکر محسوب نمیشود قابل رسیدگی و امعان نظر در هیأت عمومی نمیباشد

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری معاون قضائی دیوان عدالت اداری مقدسیفرد

کدمنبع: 7690