رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری (دادنامه شماره: ۸۹۵ ،کلاسه پرونده: ۹۱/۱۰۳۶)

رای هیات عمومی دیوان عدالت اداری درباره ابطال دستورالعملهای اعلام شده از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نامه شماره ۱۸۵۴۰- ۲۳/۳/۱۳۹۰ قائم مقام رئیس کل و معاون نظارت و برنامه ریزی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران به شماره های الف) ۵۱۶۱۱/۲/۲-۲۵/۸/۱۳۸۷ معاون سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ب) ۸۸۱۷/۲/س-۲۵/۸/۱۳۸۷ رئیس مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ج) ۱۰۲۷۳/ک- ۲۴/۵/۱۳۷۷ معاون امور درمان و دارو وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

مرجع صادر کننده	هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی	انجمن علمی و صنفی متخصصین زنان و مامایی ایران
موضوع	ابطال دستورالعملهای اعلام شده از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در نامه شماره ۱۸۵۴۰- ۲۳/۳/۱۳۹۰ قائم مقام رئیس کل و معاون نظارت و برنامه ریزی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران به شماره های الف) ۵۱۶۱۱/۲/۲-۲۵/۸/۱۳۸۷ معاون سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ب) ۸۸۱۷/۲/س-۲۵/۸/۱۳۸۷ رئیس مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ج) ۱۰۲۷۳/ک- ۲۴/۵/۱۳۷۷ معاون امور درمان و دارو وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
کلاسه پرونده	۹۱/۱۰۳۶
تاریخ رأی	دوشنبه ۲۱ بهمن ۱۳۹۲
شماره دادنامه	۸۹۵

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری گردش کار: آقای احمدرضا اکرمی به نمایندگی از ( انجمن علمی و صنفی متخصصین زنان و مامایی ایران) به موجب دادخواستی در نامه شماره ۱۸۵۴۰-۲۳/۳/۱۳۹۰ سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران، ابطال دستورالعملهای مربوط به چگونگی انجام سونوگرافی توسط متخصصین رشته زنان و زایمان را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

" قوه مقننه با الهام از اصول ۱۷۰ و ۱۷۳ قانون اساسی در این زمینه به انشای دو حکم خاص در رابطه با مقررات دولتی پرداخته:

اول: آن که به موجب ماده ۱۹ قانون دیوان مصوب ۱۳۸۵ رسیدگی به شکایات و تظلمات و اعترضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین نامه ها و سایر نظامات و مقررات دولتی از حیث مخالفت مدلول آنها با قانون و احقاق حقوق اشخاص در مواردی که تصمیمات یا اقدامات یا مقررات مذکور برخلاف قانون بوده و نیز عدم صلاحیت مرجع مربوط یا تجاوز یا سوء استفاده از اختیارات یا تخلف در اجرای قوانین و مقررات یا خودداری از انجام وظایفی که موجب تضییع حقوق اشخاص می شود را از جمله وظایف دیوان قلمداد کرده است

دوم: این که وفق ماده ۴۰ قانون مصوب ۱۳۸۵ در صورتی که رئیس قوه قضاییه یا رئیس دیوان به هر نحو از مغایرت یک مصوبه با شرع یا قانون یا خروج از اختیارات مقام تصویب کننده مطلع شوند موظف خواهند بود موضوع را در هیأت عمومی مطرح و ابطال آن را درخواست نمایند

بنابراین هدف از تاسیس دیوان به عنوان یک رکن مهم قضایی جلوگیری از تعدیات مراجع و مقامات به حقوق مردم و ممانعت از تجاوز آنها به حریم قانون بوده و هست

در طول تاریخ حقوق مدون کشور ما دیوان تنها مرجع قضایی است که به حکم قانون اساسی عهده دار مسؤولیت خطیر پشتیبانی از قانون در مقابل نظامات دولتی است

بنابراین به موجب فتوکپی تقدیمی پروانه فعالیت انجمن علمی متخصصین زنان و مامایی ایران و پروانه فعالیت صنفی انجمن متخصصین زنان و مامایی ایران و آگهی منتشره در روزنامه رسمی به شماره ۱۹۲۹۰- ۳/۳/۱۳۹۰ آخرین تغییرات هیأت مدیره و بازرسی از جانب مدیرکل سیاسی و دبیر کمیسیون ماده ۱۰ قانون فعالیت احزاب، به عنوان متولیان انجمن ذکر شده به آن مرجع متوسل و متظلم شده ایم، زیرا می دانیم انسان و جامعه انسانی باید در پناه قواعدی زندگی کند که با حوائج و امیال و آرزوهای او منطبق باشد این قواعد باید مدون بوده تا مسؤولیت ناشی از تخطی از آن مستلزم وقوف بر مفاد آنها باشد

بنابراین وضع و تدوین قانون برای اداره امور جامعه و تعیین تکلیف اشخاص در زندگی خصوصی و اجتماعی و اقتصادی و اداری آن در مسیر تمدن و تعالی بر اساس تظلم و عدالت در گرو حاکمیت قانون است

برای تبیین موضوع شکایت و خواسته اشاره می نماییم که آقای دکتر زالی قائم مقام رئیس کل و معاون نظارت و برنامه ریزی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران بازگشت به نامه شماره ۲۶۳- ۴/۱۱/۱۳۸۹ این انجمن در خصوص تعیین تکلیف وضعیت سونوگرافی زنان و مامایی توسط متخصصین رشته زنان و مامایی طی نامه شماره ۱۸۵۴۰- ۲۳/۳/۱۳۹۰ به پیوست دستورالعملهای مرتبط اعلام شده از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را به شرح زیر تقدیم نمودند

الف: نامه شماره ۱۰۲۷۳/ک- ۲۴/۵/۱۳۷۷ معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

ب: نامه شماره ۸۸۱۷/۲/س- ۲۵/۸/۱۳۸۷ رئیس مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمان وزارت بهداشت، درمان

ج: نامه شماره ۵۱۶۱۱/۲- ۲۵/۸/۱۳۷۸ معاون سلامت وزارت بهداشت و درمان که همگی خطاب به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران بوده است

این انجمن با مداقه در متن و محتوای هر یک از آنها اساسا هیچ یک از آنها را جزء مقررات و نظامات معتبر از جمله دستورالعمل یا بخشنامه و مدلول نامه های رسمی و معتبر و به طور کلی اصولی که ارزش و اعتبار آنها به حکم قانون به رسمیت شناخته شده نه تنها نمی داند بلکه خارج از اختیارات مقامات بوده، زیرا در راستای مسؤولیتهای محوله و به لحاظ تنسیق و تنظیم امور و تدقیق درتصمیم گیریهای مقامات دولتی مکلف و موظف هستند مکاتبات خود را منطبق بر قانون و مقرراتی که مجاز شناخته شده و در محدوده اختیارات قانونی عمل نمایند

هر چند برخی مواقع ممکن است قوانین نرمال سازی در یک مرجع بنا به جهاتی نقض شوند که در این صورت می باید دلیل خاصی وجود داشته باشد، ضمن این که به طور کامل بایستی استنباط یا استنتاجی قانونی در آن مکتوب باشد که در آتی به تفصیل ایرادات شکلی و ماهوی از حیث عدم رعایت قانون و اختیارات قانونی بیان خواهد شد

با پوزش از قضات که در مرجعی عالی جهت نظارت بر بسط و توسعه و نشر عدالت که از مهمترین مقدمات و قواعد اساسی در اسلام هست انجام وظیفه می نمایید و می دانیم که قضاوت شغل نیست بلکه منصب است، یک منصب الهی که یک سرحلقه آن در ید بی منتهای الهی و سر دیگر آن در دست نواب می باشد

اجازه می خواهیم برای آشنایی با موضوع و در خصوص محدود کردن انجام اولتراسوند ( سونوگرافی) تشخیصی زنان و مامایی به وسیله متخصصین این حرفه و جلوگیری و ممانعت از آموزش این علم به متخصصین زنان و مامایی در ایران که در حقیقت صاحب اصلی و بیشترین استفاده کننده از این فن آوری برای تشخیص و درمان بیماران خود می باشند و لازم است، به عنوان متولیان مراقبت از سلامتی مادران و جنین آنها، شخصا از این ابزار و وسیله کلیدی برای تشخیص و درمان آنها استفاده نمایند قبل از ورود به بحث تاریخچه مختصری از آن بیان گردد:

باید اشاره کرد که در ایران به اولتراسوند تشخیصی به اشتباه سونوگرافی گفته و مصطلح شده است

اولین بار در دانشگاه گلاسکو انگلستان توسط یک متخصص جراحی زنان و مامایی به نام دونالد و در سال ۱۹۵۵ میلادی شروع شد و به جهان معرفی شد و در بدو امر هم این دستگاه فقط در بخشهای زنان مورد استفاده قرار می گرفت

بعد از سال ۱۳۷۵ و پیدایش دستگاههای جدید و اصلاح و پیشرفت آن کاربرد استفاده از این دستگاه در تمام رشته های پزشکی مانند قلب و داخلی و به خصوص در بیماریهای زنان و مامایی افزایش یافت و در حال حاضر مهمترین وسیله مراقبتهای حاملگی و ارزیابی سلامتی، رشد و تشخیص ناهنجاریهای جنین به دست متخصصین زنان و مامایی در تمام دنیا است

با افزایش قدرت تشخیصی و کوچکتر شدن آن به ابعاد یک کامپیوتر کیفی و حتی اخیرا به اندازه یک تلفن همراه هم رسیده، به طوری که در اغلب مطبهای متخصصین زنان و مامایی در کشورهای دیگر به خصوص کشورهای پیشرفته علم پزشکی به عنوان یک وسیله و ابزار تشخیصی و درمانی همچون گوشی پزشکی مورد استفاده است

در ایران نیز همزمان با اروپا و آمریکا اولین دستگاههای سونوگرافی منحصرا در بخشهای زنان و زایمان بیمارستان زنان (میرزا کوچک خان) و بیمارستان حمایت مادران ( شهید اکبر آبادی) و بیمارستان جرجانی ( امام حسین) نصب و راه اندازی شد

با پیشرفت آن و استفاده متخصصین زنان و مامایی به منظور تشخیص بیماران خود از اولتراسوند در سایر رشته ها نیز رایج شد و در بخشهای رادیولوژی هم مورد بهره برداری قرار گرفت

بنابراین ادعای این که اولتراسوندتشخیصی (سونوگرافی) فقط منحصر به رادیولوژیستها بوده و متخصصین سایر رشته ها به خصوص زنان و مامایی حق استفاده از آن را برای تشخیص و درمان بیماران خود ندارند، نه علمی، نه قانونی و نه عملی است

به همین دلیل است که موجب شده است در کشور ما پیشرفت دانش سونوگرافی در مراحل ابتدایی متوقف مانده به طوری که بسیاری از اقدامات پزشکی که برپایه استفاده از سونوگرافی در کلینیکهای فوق تخصصی پریناتولوژی – انکولوژی زنان و نازایی در دنیا رایج شده در کشور ما مورد توجه قرار نگرفته و در نتیجه بیماران ما از این فن آوری مدرن و ضروری محروم شده اند

توجه به این نکته ضروریست که بین اولتراسوند تشخیصی ( سونوگرافی) و سایر روشهای تصویر برداری پزشکی که مختص رادیولوژیستها بوده و به صورت پاراکلینیک (خارج از مطب) انجام می شود یک تفاوت عمده وجود دارد و آن اینست که در روشهای تصویر برداری پاراکلینیک مانند رادیوگرافی، CT scan و MRI در اغلب موارد تصویرنگاری توسط تکنیسین رادیولوژی انجام می شود و پزشک متخصص رادیولوژی با مشاهده و بررسی کلیشه های مربوط که حالت سندیت دارد نتیجه را تفسیر و گزارش می نماید حال اگر در این گزارش به اطلاعات فوق تخصصی که مد نظر پزشک فوق متخصص است اشاره نشده باشد آن پزشک می تواند شخصا و با دید فوق تخصصی خود تصاویر را مورد بررسی مجدد قرار داده و کم و کاست آن را جبران کرده و یا با مشاوره دیگر همکاران اطلاعات لازم را از تصاویر کسب نماید

در حالی که در اولتراسوند تشخیصی (سونوگرافی) تصاویر سندیت ندارند و فقط گزارش سونوگرافی مستند است

حال اگر این گزارش کامل نباشد هیچ راهی به غیر از تکرار سونوگرافی توسط فردی که مهارت و دید بیشتری راجع به موضوع مورد درخواست داشته باشد وجود ندارد

در سونوگرافی به جای تصاویر، صحنه های زنده سونوگرافی از روی مانیتور دستگاه مورد ارزیابی قرار می گیرند و مهارت پزشک انجام دهنده سونوگرافی در استفاده از لحظه های مفید برای تشخیص و همچنین آشنایی کامل او با آناتومی، فیزیولوژی و فیزیوپاتولوژی اختصاصی ارگان و سیستم مورد بررسی و همچنین دانستن سابقه و شرح حال و معاینات بالینی بیمار در نتیجه و تشخیص نهایی بسیار موثر است، تمامی این مزایا که برای انجام سونوگرافی تشخیص زنان و مامایی شرط لازم است فقط در متخصصین زنان و مامایی که اشراف کامل به رشته و بیمار خود دارند وجود دارد و رادیولوژیستها به علت عدم اشراف کامل فاقد آن هستند

در حقیقت اولتراسوند یک دستگاه و ابزار لازم و غیر قابل تفکیک برای معاینه بیمار بوده و در تمام رشته ها به خصوص در رشته زنان و مامایی و نازایی کاربرد بالینی دارد

با این وصف، فعل و ترک فعل وزارت بهداشت و درمان و سازمان نظام پزشکی از سال ۱۳۷۶ تاکنون برخلاف قانون و اختیارات قانونی به شرح زیر ادامه و استمرار داشته است

۱- وفق بخشنامه معاون درمان و دارو به شماره ۲۸۰۱۳/ک- ۱۵/۱۱/۱۳۷۶ در خصوص شرایط انجام سونوگرافی توسط متخصصین غیر پرتوشناس با رعایت شرایط سه گانه این متخصصین مجاز به انجام سونوگرافی گردیدند

۲- مشاور وزیر و دبیر شورای آموزش پزشکی و تخصصی کشور نیز طی نامه شماره ۲۰۸۹/۳/آ-۵/۵/۱۳۷۷ انجام سونوگرافی و اقدامات مشابه توسط متخصصین غیر رادیولوژیست و در حیطه رشته اصلی را بلامانع اعلام داشت

۳- معاون درمان در بخشنامه شماره ۱۰۲۷۳/ک- ۲۵/۵/۱۳۷۷ در مورد شرایط انجام سونوگرافی توسط متخصصین غیر پرتوشناس به استناد نامه شماره ۲۷۵۱/ک- ۲۰/۳/۱۳۷۵ آن معاونت و نامه شماره ۳۵۳۷/۳/آ- ۷/۵/۱۳۷۶ دبیر شورای پزشکی و تخصصی کشور منظم به صورت جلسه ۱۱/۴/۱۳۷۶ هیأت ممتحنه و ارزشیابی رشته تخصصی پرتوشناسی انجام سونوگرافی توسط متخصصین مربوط را با رعایت شرایطی امکان پذیر اعلام می نماید

۴- پس از چند سال رئیس مرکز برنامه ریزی در امور درمان در نامه ۷۳۲۸/۸/س- ۳۱/۴/۱۳۸۱ اعلام می نماید بر طبق نظریه دبیرخانه شورای آموزش پزشکی و تخصصی کشور و نظریه هیأت ممتحنه و ارزشیابی رشته پرتوشناسی تشخیصی ( رادیولوژی) نیازی به آموزش و تربیت متخصصین زنان و زایمان جهت سونوگرافی نمی باشد و برنامه مدون آموزش این رشته ملغی گردید

۵- آقای دکتر مرندی رئیس انجمن پریناتولوژی ایران طی نامه شماره ۹/۸۲/پ- ۱۵/۴/۱۳۸۳ به وزیر بهداشت

و درمان اهمیت انجام سونوگرافی زنان و مامایی را توسط متخصصین این رشته که در سایر کشورها توسط آنان انجام می گیرد از ابعاد مختلف تاریخی، علمی، آموزشی، اجتماعی، اقتصادی و کیفیت ارائه خدمات به زنان و مادران و نوزدان را بیان می فرمایند

۶- در جلسه ۱۰/۸/۱۳۸۳ با حضور مقامات وزارت بهداشت و درمان و جمعی از متخصصین انجمن علمی پریناتولوژی و رادیولوژی و زنان و مامایی در خصوص انجام سونوگرافی توسط متخصصین زنان و مامایی بحث و تبادل نظر انجام و مقرر گردید تا پس از ارسال موارد ذکر شده در آن به انجمنهای مربوط و اعلام نظر جمع بندی توسط مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان صورت پذیرد

۷- انجمن علمی پریناتولوژی ایران طی نامه شماره ۲۰/۸۲/پ- ۷/۹/۱۳۸۳ و انجمن متخصصین زنان و مامایی ایران نیز طی نامه شماره ۰۹۷/۴/د- ۲۱/۱۰/۱۳۸۳ پیشنهادات و نقطه نظرات خود را برای ریاست مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمان ارسال می نماید

۸- رئیس مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمان طی نامه شماره ۱۳۸۱۷/۲/س- ۳/۱۱/۱۳۸۴ تصویر نامه شماره ۲۸۰۱۳ک- ۱۷/۱۱/۱۳۷۶ معاونت درمان را به عنوان بخشنامه جهت انجام اقدامات مقتضی به دانشگاهها ابلاغ می نماید

۹- رئیس مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمان طی نامه شماره ۸۸۱۷/۲/س- ۲۵/۸/۱۳۸۷ خطاب به دانشگاههای علوم پزشکی انجام سونوگرافی توسط متخصصین زنان و مامایی را با محدودیتهایی در شرایط خاص مجاز اعلام داشتند

۱۰- معاونت سلامت وزارت بهداشت نیز در نامه شماره ۵۱۶۱۱/۲- ۲۵/۸/۱۳۸۷ خطاب به دانشگاههای علوم پزشکی تصریح نمودند که زمینه های مختلف کاری و تعیین محدوده های کاری با پیشرفت این فن آوری در طول سالیان اخیر نیازمند آیین نامه های مختلفی بوده است که توسط مراجع ذی ربط اعلام شده است، یکی از این حیطه ها که همچنان مورد چالش بوده انجام سونوگرافی برای مداخله های تشخیصی درمانی است

۱۱- رئیس مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان طی نامه شماره ۳۱۹۰/۲۴/۸۸ از رئیس انجمن پریناتولوژی در خصوص دستورالعمل اجرایی ارائه خدمات سونوگرافی در مراکز درمانی مطب و بیمارستانها و مراکز ART (نازایی) جهت نهایی کردن آیین نامه برای جلسه مورخ ۴/۵/۱۳۸۸ دعوت به عمل آورد

۱۲- رئیس انجمن پریناتولوژی ایران در پاسخ طی نامه شماره ۱۸۹/۸۲/پ- ۱۴/۹/۱۳۸۸ به عنوان وزیر بهداشت و درمان توضیح دادند که بیش از سی سال است که در تمام کشورهای جهان سونوگرافی زنان و مامایی جزء اصلی و لاینفک مراقبتهای دوران بارداری شده و مهمترین وسیله تشخیصی عوارض حاملگی و ارزیابی رشد و سلامتی جنین و تشخیص ناهنجاریهای آن به وسیله متخصصین زنان و مامایی است، به طوری که در حال حاضر بدون سونوگرافی امکان مراقبتهای صحیح دوران بارداری توسط این گروه امکان پذیر نیست

انجمنهای بزرگ اولتراسوند در دنیا اعم از آسیا، اروپا، کانادا و استرالیا به سونوگرافی برای پیشرفت و استفاده صحیح به نفع بیماران و ارتقای کیفیت آن نظارت می کنند که در ادامه توضیح می دهند در طول سالهای قبل در کشور ما مسؤولین وزارت بهداشت و درمان به جای تهیه و تدوین آیین نامه و استانداردهای لازم برای انجام صحیح سونوگرافی زنان و مامایی و نظارت بر کیفیت ارائه خدمات آنان به بیماران تنها به فشار و تهدید و اعمال نظر انجمن رادیولوژیستها با صدور نامه های غیر علمی و غیر قانونی محدودیت به وجود آورده اند که مسلما به زیان بیماران بوده و نتیجه آن تحمیل سونوگرافیهای مکرر بدون نتیجه صحیح تشخیص برای آنان شده

۱۳- معاونت سلامت وزارت بهداشت طی نامه شماره ۱۰۵۲۳۳/س- ۱۸/۹/۱۳۸۸ از ریاست انجمن متخصصین زنان و مامایی جهت نهایی کردن آیین نامه ارائه خدمات سونوگرافی در مراکز درمانی و مطب و بیمارستانها و مراکز ART (نازایی) برای جلسه مورخ ۲۴/۹/۱۳۸۸ دعوت به عمل آوردند

۱۴- انجمن نیآز طی نآامه های شمآاره ۷۵۵- ۲۱/۹/۱۳۸۸ و ۷۸۸- ۲۹/۱۰/۱۳۸۸ نظآرات خآود و همکاران پریناتولوژیست را در مورد سونوگرافی زنان و مامایی به وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تفصیل بیان و در نهایت اشاره به عقیده ACOG (بزرگترین انجمن علمی زنان و مامایی جهان- آمریکا) کردند

الف: متخصصین زنان و مامایی به واسطه آموزش و تجربه ای که دارند بیشتر واجد شرایط لازم برای سونوگرافی هستند که جزء لازم و لاینفک در مراقبتهای بیماران این رشته است

نوشتن گزارش و تفسیر و امضای آن نیز جزءغیر قابل تفکیک انجام سونوگرافی است

ب: هرگونه سیاستی که متخصصین زنان و مامایی واجد شرایط را از انجام معاینه و تفسیر و گزارش سونوگرافی ممانعت نماید در حقیقت مانع Optimal Card (بهترین مراقبت) بیماران می شود

ج- هرگونه ممانعتی ممکن است هزینه این خدمات را برای بیماران افزایش دهد و در نهایت شانس درمان optimal را در بیماران به خصوص بیمارانی که نیاز به اقدامات اورژانس دارند کم کند

۱۵- طی نامه شماره ۲۳۳- ۲۴/۷/۱۳۹۰ انجمن متخصصین زنان و مامایی خطاب به وزیر بهداشت و درمان با تذکر به این که مقرر شده بود در جلسات رسمی با حضور متخصصین رادیولوژی مشکلات و موانع انجام سونوگرافی توسط همکاران متخصصین زنان و مامایی حل شود وی به جای این امر مجددا معاونت درمان طی نامه ای به نظام پزشکی بر محدودیتهای قبلی برای متخصصین زنان و مامایی تاکید کردند

۱۶- رئیس انجمن متخصصین زنان و مامایی ایران طی نامه شماره ۳۶۸- ۲۵/۲/۱۳۹۱ و ۳۷۹- ۵/۵/۱۳۹۱ خطاب به نظامپزشکی جمهوری اسلامی ایران نظارت و برنامه ریزی سازمان نظام پزشکی را طبق وظایف قانونی یادآور شدند

۱۷- رئیس انجمن متخصصین زنان و مامایی ایران در نامه شماره ۳۷۰-۲۵/۲/۱۳۹۱ به معاونت درمان وزارت بهداشت که تحت شماره ۱۰۵۲۷-۲۷/۲/۱۳۹۱ در آن معاونت به ثبت رسیده و مجددا در نامه شماره ۳۷۸/۵/۹۱ به همان معاونت در رابطه با رفع موانع غیر قانونی استفاده از اولتراسوند در زنان و مامایی که یک وسیله تشخیص کلینیکی ضروری برای مطب متخصصین امر است و تاکنون آن وزارتخانه اقدام قانونی وفق مقررات به عمل نیاورده اند را یادآوری کردند

۱۸- سازمان نظام پزشکی طی نامه شماره ۳۰۳۹۸/۱۵- ۲۶/۵/۱۳۹۱ صورت جلسه ۱۷/۵/۱۳۹۱ را ارسال تا براساس بند ۴ مصوبات نماینده تام الاختیار انجمن جهت حضور در کارگروه معرفی که طی نامه شماره ۳۸۴- ۱۸/۶/۱۳۹۱ نماینده انجمن معرفی شود

قضات محترم:

از تصدیع پوزش خواسته اما به لحاظ اهمیت موضوع از حیث بیماران زنان و مادران و جنین و نوزادان که سرمایه های مادی و معنوی این کشورند و از طرفی مبحث علمی موجود از ابعاد مختلف تاریخی، اجتماعی و اقتصادی موثر در آینده است، اجازه بفرمایید نکات و ایرادات شکلی و ماهوی بیان شود:

اولا: نتایج علمی و آکادمیک و قانونی جلسات مورخ ۱۰/۸/۱۳۸۳، ۳/۵/۱۳۸۸، ۲۳/۹/۱۳۸۸ و ۱۷/۵/۱۳۹۱ تاکنون چه بوده؟ آیین نامه های مصوب این جلسات کدام است؟ تصمیمات و اقدامات وزارت بهداشت و درمان و سازمان نظام پزشکی مفید و مفهم تعمیم و تسری چه نکاتی بوده؟

ثانیا: صدور این نامه ها تحت عنوان بخشنامه و دستورالعمل وفق اختیارات قانونی بوده یا خیر؟ اساسا صدور این نامه ها تحت عنوان بخشنامه با ضوابط و مقررات قانونی انطباق دارد یا خیر؟ هر چند می دانیم هر یک از موسسات پاراکلینیک نیاز به آیین نامه و مقررات خاصی دارد، آیا هر یک از دستگاههای تخصصی هم نیاز به آیین نامه خاص خود دارند؟ به چه استناد قانونی؟

ضوابط بهره برداری از دستگاههای تخصصی در قالب آیین نامه موسسات رادیولوژی و سونوگرافی از طرف وزارت بهداشت نه تنها تاکنون ابلاغ نشده بلکه دستورالعمل اجرایی ضوابط بهره برداری از دستگاه سونوگرافی در مطب نیز ابلاغ نشده

چون آنچه که در متن نامه های مذکور تحت عنوان بخشنامه به مراجع دانشگاهی ابلاغ شده است خارج از این که در چارچوب تعریف قانونی آیین نامه و دستورالعمل و بخشنامه نمی گنجد اساسا بدون رعایت مقررات قانونی یعنی بدون اخذ نظریه از سازمان نظام پزشکی اعلام شده که خارج از حدود اختیارات قانونی بوده است

ثالثا: مفهوم و منطوق دادنامه شماره ۲۱۹- ۱۰/۳/۱۳۸۸ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری آنست که دستگاه سونوگرافی جزء وسایل پاراکلینیک که فقط اختصاص به رادیولوژیستها دارد قلمداد نشده است

لذا دستگاه سونوگرافی یک وسلیه کلینیک است که متخصصین زنان و مامایی هم می توانند از آن در مطب برای بیماران خود از آن استفاده بهینه نمایند، در غیر آن می باید هیأت عمومی حکم به ورود شکایت صادر می کردند

رابعا: هر چند به استناد بندهای ۱۱، ۱۲، ۱۳ و ۱۴ ماده ۱ قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی لغو موقت یا دایم پروانه های موسسات پزشکی- دارویی و نیز تبیین ضوابط لازم برای ارزیابی و نظارت و کنترل برنامه ها و خدمات مذکور به عهده وزارت مذکور است، اما برای اجرای این مهم قانونگذار در ماده واحده قانون چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته به آن مصوب ۲۷/۷/۱۳۶۷ تصریح داشته بر اساس قانون تشکیل وزارت بهداشت و درمان و قانون تشکیل نظام پزشکی مطابق آیین نامه های مصوبی خواهد بود که چنانچه توسط سازمان نظام پزشکی ظرف مدت ۶ ماه پس از تصویب این قانون اقدام به تهیه آن ننماید وزارت بهداشت موظف است پس از کسب نظر سازمان نظام پزشکی اقدام به تهیه یا اصلاح آیین نامه های لازم کنند

اینک در این مرحله این سوال مطرح می شود که آیا سازمان نظام پزشکی به وظایف قانونی خویش عمل کرده یا خیر؟ ترک فعل امتناع از انجام کار یا استنکاف از ایفای وظایفی است که به حکم قوانین و مقررات در نظر گرفته شده و انجام آنها الزامیست و ترک فعل نیز در هر زمینه چه در قلمرو قواعد حقوق عمومی و چه خصوصی مصداق خارجی یک تصمیم یا اقدام محسوب می شود

طبیعی است که نه تنها سازمان نظام پزشکی با توجه به قانون تشکیل آن سازمان مصوب ۲۰/۱۰/۱۳۷۴ و مصوب ۱۶/۸/۱۳۸۳ مجمع تشخیص مصلحت نظام بالاخص مواد ۲ اهداف سازمان و ماده ۳ وظایف و اختیارات عمل نکرده بلکه برخلاف صریح ماده واحده چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلن حرفه های پزشکی و وابسته به آن مصوب ۲۷/۷/۱۳۷۶ در خصوص تنظیم آیین نامه های مورد لزوم در این رابطه نیز استنکاف کرده چرا؟ علت آن در طول این سالها برای تعیین وظایف حرف پزشکی که اهداف سازمان را در جهت پیشبرد و اصلاح امور پزشکی و مشارکت در جهت ارتقای سطح دانش پزشکی و حفظ و حمایت از حقوق بیماران و حفظ و حمایت از حقوق صنفی شاغلان حرف پزشکی و تنظیم روابط شاغلان حرف پزشکی با دستگاههای ذی ربط در جهت حسن اجرای موازین و مقررات و قوانین مربوط به امور پزشکی نیز به سرانجامی نرسانیده است

در حالی که باید هدف اصلی قانونگذار از تدوین قانون سازمان نظام پزشکی و ماده واحده قانون چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته به آن و تمیز حدود اختیارات مقامات اجرایی در وضع مقررات دولتی مطمح نظر باشد که عملا نه تنها وزارت متبوعه بلکه سازمان نظام پزشکی نیز در چارچوب وظایف و اختیارات خویش عمل نکرده اند

خامسا: قانونی که قبل از قانون مدنی ۱۳۷۰ یعنی در سال ۱۲۹۰ به تصویب رسیده قانون طبابت بوده که با نگاهی گذرا قوانین مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی

مصوب ۱۳۳۴ و اصلاحیه سال ۱۳۶۲ و ۱۳۶۷ و قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی مصوب سال ۱۳۶۴ و قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوب سال ۱۳۶۷ و قوانین برنامه اول و دوم و سوم و چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی و نیز قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی مصوب ۱۳۷۴ و ۱۳۸۳ در خصوص موضوع شکایت و خواسته مطمع نظر است که حقوقدانان می فرمایند قانون امریست کلی که آیین نامه اجرایی بر همه جزئیاتش منطبق شود یعنی احکام جزییات از آن شناخته شود پس قانون یک سلسله قواعدی است که حقوق مردم و دولت یعنی حاکمیت و تکالیف آنان را نسبت به هم بیان می کند و مقررات و نظامات دولتی و آیین نامه های اجرایی قانون منحصرا باید متضمن شیوه های اجرایی مطلوب در قلمرو هدف و حکم مقنن بوده و موجبات توسعه یا تضییق دایره شمول قانون را فراهم نسازد و در این رابطه صرفا آیین نامه اجرایی ماده ۸ قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوب جلسه ۲۶/۵/۱۳۶۵ هیأت وزیران و اصلاحات مورخ ۲۸/۱۱/۱۳۶۶ تنظیم که در این رابطه نیز دو

رأی هیأت عمومی

دیوان تحت شماره ۸۶- ۲۸/۹/۱۳۶۷ و ۱۷۹- ۱/۸/۱۳۶۹ حاکمیت داشته است

بنابراین آیین نامه ای دیگر در خصوص قانون تاکنون به تصویب نرسیده که محل توجه باشد

هرچند اصل ۱۷۰ قانون اساسی ناظر به آیین نامه ها و تصویب نامه های دولتی است لیکن مصوبات دولتی به عناوین مذکور خلاصه نمی شود و سایر نظامات از قبیل بخشنامه و دستورالعمل را هم در بر می گیرد

بنابراین شکایت از تمام مصوبات و نظاماتی که جنبه عام و کلی داشته و ناظر به اشخاص غیر معین باشد صرف نظر از عنوانی که به آنها داده شده باشد قابل استماع و رسیدگی در هیأت عمومی خواهد بود مشروط بر این که ماهیتا منشاء ضابطه و قاعده ای باشد که عنوان مقررات بر آن صادق باشد هر چند وجوه اشتراک و افتراق این نظامات را هیأت دیوان تعیین می کند اما حقوقدانان در تعریف حقوقی هر یک از این مفاهیم بیان داشته اند که:

آییننامه اجرایی یک قانون باید آیین و روش اجرایی مفاهیم صریح آن قانون را مشخص و ترسیم نماید و از تقنین و تفسیر قانون و یا تعیین مصداقی علاوه بر مصادیق مورد نظر قانونگذار خودداری شود

بخشنامه: مفسر و مبین زوایای مبهم و تاریک و مجمل قانون بوده و امکان توسیع یا تضییق حدود و ثغور قانون را نداشته و نمی تواند ایجاد قاعده نماید

دستورالعمل: دستورالعملهای اجرایی قانون هم باید متضمن شویه های اجرایی مطلوب در قلمرو هدف و حکم مقنن باشد و موجبات توسعه و یا تضییق دایره شمول قانون را فراهم نسازد

با این تعاریف حقوقدانان اگر از جانب قضات هیأت عمومی نیز مورد تایید و تثبیت باشد مامورین دولت در هر مقام و مرتبه ای از معاونین وزارتخانه و غیره در اعمال اقتدارات و حقوق عمومی نماینده و خدمتگزار جامع می باشند و حق تعبیر و تفسیر به رأی قانون را ندارند

حال با این وثائق مفهوم نامه شماره ۱۰۲۷۳/ک- ۲۴/۵/۱۳۷۷ معاون درمان وزارت بهداشت و درمان منطبق با کدام یک از تعاریف قانونی است؟ آیا با وجود قانون چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته به آن مصوب ۲۷/۷/۱۳۷۶ در اجرای ماده واحده یا تبصره یک عمل شده؟ آیا سازمان نظام پزشکی آن را تهیه کرده یا پس از کسب نظر سازمان نظام پزشکی اقدام به تهیه یا اصلاح آن شده؟ اساسا در این رابطه این مرجع نظری ابراز داشته؟

در خصوص نامه شماره ۸۸۱۷/۲س- ۲۵/۸/۱۳۸۷ رئیس مرکز نظارت و اعتباربخشی امور درمان وزارت بهداشت نکاتی که در آن قید شده عمدتا در نامه ۲۴/۵/۱۳۷۷ آمده بنابراین همان ایرادات و اشکالات شکلی و ماهوی و قانونی بر آن وارد است

نامه شماره ۵۱۶۱۱/۲- ۲۵/۸/۱۳۸۷ معاونت سلامت که با نامه رئیس مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمانی در یک روز منتشر شده و جالب این که رئیس خود جزء ارکان معاونت سلامت بوده اما از متن نامه معاونت سلامت بی اطلاع!! در این نامه اشاره شده که در طول سالیان اخیر نیازمند آیین نامه های مختلفی بوده که توسط مراجع ذی ربط اعلام شده است

مراد کدام آیین نامه هاست؟ آیا در خصوص انجام سونوگرافی آیین نامه خاصی ابلاغ شده؟ در ادامه نامه آمده بر طبق مقررات موجود انجام سونوگرافی تشخیصی با دریافت هزینه صرفا در محدوده تخصصی رادیولوژی است

کدام مقررات قانونی ملاک است؟ آیا معاونت سلامت به قوانین و مقررات حاکم اشراف نداشته اند؟ در این صورت تشکیل جلسات در طول سالهای ۱۰/۳/۱۳۷۶ و ۴/۵/۱۳۸۸ و ۲۴/۹/۱۳۸۸و ۱۷/۵/۱۳۹۱ برای چه امری بوده؟ نتایج حاصل از این جلسات چالشهای قانونی را پر کرده؟ در نامه هایی که تحت عناوین بخشنامه یا دستورالعمل از جانب مسؤولین صادر شده اغلب به نامه شماره ۲۷۵۱/ک- ۲۰/۳/۱۳۷۵ و نامه شماره ۳۵۳۷/۳/آ- ۷/۵/۱۳۷۶ و صورت جلسه ۱۱/۴/۱۳۷۶ استناد می فرمایند که متن هر سه مورد قبل از تصویب ماده واحده قانون چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته به آن مصوب ۲۷/۷/۱۳۷۶ تنظیم شده پس اعتبار قانونی نداشته

در نامه ها یا بخشنامه ها یا دستورالعملها انجام سونوگرافی توسط متخصصین را منوط به طی دوره های آموزشی دانسته اند پس چرا رئیس مرکز برنامه ریزی و هماهنگی در امور درمان در نامه ۷۳۲۸/۸/س- ۳۱/۴/۱۳۸۱ بر اساس نظریه هیأت ممتحنه و ارزشیابی رشته پرتوشناسی ( رادیولوژیستها) نیازی به آموزش و تربیت متخصصین زنان و مامایی جهت سونوگرافی ندیدند و برنامه مدون آموزشی را ملغی فرمودند؟ چرا و به چه استناد قانونی؟ آیا وزیر بهداشت به نامه های شخصیتهای علمی کشور همچون دکتر زالی، دکتر علیرضا مرندی، دکتر محمدحسین بدخش، دکتر محمدابراهیم پارسانژاد، دکتر مهدی پایدار و دیگر شخصیتها و انجمنهای علمی که مستقیما و یا در بولتن های علمی و خبری در خصوص موارد تهدیدها، فشارها و بی عدالتیها و بی توجهی ها به حقوق قانونی پزشکان و متخصصان و بیماران آمده توجه و عنایتی داشته اند؟ در آن صورت چرا تاکنون نزدیک به ۲۵ سال است به این مسئله اولتراسوند تشخیصی زنان و مامایی یا سونوگرافی توجه لازم را نداشته اند که ناچارا می باید برای احقاق حقوق قانونی به مرجعی عالی چون دیوان عدالت اداری متوسل و متظلم شویم؟

قضات محترم:

با پوزش از تطویل کلام همه می دانیم که حکومت قانون ره آورد ارزشمند استقرار حاکمیت بدون تبعیض است و تبعیض برخلاف قانون اساسی و مقررات حاکم است و حفظ حرمت و اعمال سیطره قانون هم اختصاص به فرد یا گروه معینی ندارد و نهایتا حکومت مطلوب حکومتی است که در آن قانون حرف می زند نه مجریان قانون

لذا معتقدیم نامه های فوق الذکر یا تحت عنوان بخشنامه و دستورالعمل برخلاف ماده واحده قانون چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه های پزشکی و وابسته به آن مصوب ۱۳۷۶ و قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی مصوب ۱۳۷۴ و قانون تشکیلات سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۳۸۳ مجمع تشخیص مصلحت نظام و خارج از حدود اختیارات واضعین آن است

تقاضای رسیدگی و ابطال آنها مورد استدعاست

"

متن دستورالعملهای مورد اعتراض به قرار زیر است

نامه شماره ۱۸۵۴۰-۲۳/۳/۱۳۹۰ قائم مقام رئیس کل و معاون نظارت و برنامه ریزی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران

" استاد گرامی سرکار خانم دکتر پور رضا

رئیس محترم انجمن متخصصین زنان و مامایی ایران

سلام علیکم:

احتراما، بازگشت به نامه شماره ۲۶۳ – ۴/۱۱/۱۳۸۹ در خصوص دستورالعمل انجام سونوگرافی توسط متخصصین رشته زنان و زایمان، به پیوست تصویر دستورالعملهای مرتبط اعلام شده از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موجود در این معاونت تقدیم می گردد

"

نامه شماره ۵۱۶۱۱/۲/۲-۲۵/۸/۱۳۸۷ معاون سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

" معاون محترم درمان/ سلامت دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی

سلام علیکم:

احتراما، ارائه خدمات تشخیص درمانی در سالهای اخیر در سایه پیشرفتهای فن آوری دستخوش تحولات زیادی گردیده است در این زمینه متخصصین مختلف برپایه آموخته های علمی در خدمت مردم قرار گرفته و هر آنچه در توان دارند در کاهش آلام دردمندان می کوشند

زمینه های مختلف کاری و تعیین محدوده های کاری با پیشرفت این فن آوریها در طول سالیان اخیر نیازمند آیین نامه های مختلفی بوده است که توسط مراجع ذی ربط اعلام گردیده است

یکی از این حیطه ها که همچون مورد چالش بوده انجام سونوگرافی برای مداخله های تشخیصی درمانی است

از آن جا که بر طبق مقررات موجود انجام سونوگرافی تشخیصی با دریافت هزینه صرفا در محدوده تخصص رادیولوژی می باشد

خواهشمند است ضمن ابلاغ و تاکید مجدد بر این موضوع، عوامل نظارتی تحت نظر جنابعالی به اجرای دقیق آن نظارت و با موارد خلاف آن برخورد قانونی صورت پذیرد

"

نامه شماره ۸۸۱۷/۲/س- ۲۵/۸/۱۳۸۷ رئیس مرکز نظارت و اعتبار بخشی امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

" معاون محترم سلامت/ درمان دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی

سلام علیکم:

با صلوات بر محمد و آل محمد (ص) و با تقدیم احترام، همان گونه که طی مکاتبات و بخشنامه های قبلی اشاره گردید، انجام سونوگرافی توسط متخصصین زنان و زایمان صرفا در حیطه تخصصی مربوطه و به عنوان یک ابزار تشخیصی منوط به عدم استفاده از تابلو و سرنسخه تحت عنوان سونوگرافی، عدم پذیرش بیماران ارجاعی از سایر پزشکان، مراکز درمانی و حرف وابسته و عدم ارائه تفسیر و گزارش سونوگرافی، عدم دریافت وجه و صرفا برای بیماران خود پس از کسب تاییدیه های مربوط مجاز می باشد

لذا انتظار می رود ادارات نظارت بر درمان آن دانشگاه/دانشکده در حسن اجرای موارد یاد شده اهتمام ورزند

"

نامه شماره ۱۰۲۷۳/ک- ۲۴/۵/۱۳۷۷ معاونت امور درمان و دارو وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

" معاونت محترم درمان و دارو دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی

سلام علیکم:

پیرو سوالات مکرر بعضی از دانشگاهها/ دانشکده های علوم پزشکی کشور در مورد شرایط انجام سونوگرافی توسط متخصصین غیر پرتو شناس به استناد نامه شماره ۲۷۵۱/ک- ۲۰/۳/۱۳۷۵ این معاونت و نامه شماره ۳۵۳۷/۳/آ- ۷/۵/۱۳۷۶ دبیر شورای پزشکی و تخصصی منظم به صورت جلسه ۱۱/۴/۱۳۷۶ هیأت ممتحنه و ارزشیابی رشته تخصصی پرتوشناسی تشخیصی (رادیولوژی) بند ۳ که به شماره ۱۹۳۹/۳/آ – ۱۵/۴/۱۳۷۶ در دبیرخانه شورای فوق الذکر به ثبت رسیده است، به اطلاع می رساند انجام سونوگرافی توسط متخصصین مربوطه با طی دوره های آموزشی مورد تایید معاونت آموزشی وزارتخانه متبوع و با رعایت شرایط زیر امکان پذیر می باشد:

الف: از تابلو و سرنسخه تحت عنوان سونوگرافی استفاده نشود

ب: گزارش سونوگرافی را انجام ندهند

ج: فقط بیماران خود را پذیرش و در زمینه تخصصی خود سونوگرافی نمایند

د: حق پذیرش و سونوگرافی بیماران ارجاعی از سوی دیگر پزشکان را ندارند

جهت مزید اطلاع معاونتهای درمان و دارو:

۱- در مورد متخصصین غیر رادیولوژیست طی دوره آموزشی مورد تایید معاونت آموزشی کافی می باشد و با داشتن پروانه مطب، مجاز به فعالیت مزبور بوده و نیاز به دریافت پروانه جهت سونوگرافی از اداره کل صدور پروانه ها ندارند

۲- طبق اعلام ریاست دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی سازمانهای بیمه گر در عقد قرارداد با اینگونه متخصصین غیر رادیولوژیست مخیر هستند

۳- تعرفه خصوصی و دولتی انواع سونوگرافیها به پیوست نامه شماره ۳۳۸۳۴/ک- ۳۱/۱۲/۱۳۷۶ به روسای دانشگاهها و دانشکده های علوم پزشکی ارسال گردیده است

این دستورالعمل لازم الاجرا بوده و مقتضی است نظارت مستمر بر رعایت آن اعمال فرمایید

"

در پاسخ به شکایت شاکی، مشاور وزیر در امور حقوقی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به موجب لایحه شماره ۴۷۷۶/۱۰۷- ۵/۱/۱۳۹۲ توضیح داده است که:

" دلایل رد دعوا:

۱- در رد شکایت شاکیان در ابتدا لازم است توضیحاتی به طور خلاصه در رابطه با تجهیرات پزشکی تقدیم شود

با تولید و توسعه فناوریهای تشخیصی و ورود غیر قابل اجتناب آن در عرصه تشخیص و درمان بیماریها، جذبه و اشتیاق زیادی در استفاده کاربران از آن در جامعه پزشکی به وجود آمده است

ولی ورود بدون مطالعه تجهیزات مذکور در تضاد صریح با اصول پایه ای اقتصاد سلامت درمان است

درست است که به کار گرفتن تجهیزات پزشکی در تشخیص و درمان بیماریها از ارز و اهمیت فوق العاده ای برخوردار است ولی همین تجهیزات ارزشمند، در صورت استفاده نابجا و یا بیش از حد ضرورت، آسیبهای جدی فراوانی در ابعاد مختلف اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی از خود به جا خواهد گذاشت و این موضوع همواره به عنوان یک چالش و نگرانی بزرگ در کنار استفاده از تجهیزات تشخیصی، برای سیستمهای مدیریتی و حاکمیتی در دنیا وجود داشته است به شکلی که در سالهای گذشته ارزیابی فناوری سلامت به عنوان اهرمی به منظور مدیریت موضوع در کشورهای پیشرفته مورد استفاده قرار گرفته است

در کشور ما نیز در وزارت متبوع حسب ضرورت، کمیته ای تحت عنوان کمیته ارزیابی فناوری سلامت استقرار پیدا کرده است

۲- بر اساس بند ۱۱ از ماده ۱ قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین و اعلام استانداردهای مربوط به خدمات بهداشتی، درمانی، بهزیستی و دارویی، وظیفه ذاتی وزارت متبوع است

همان گونه که مستحضر هستید، انجام سونوگرافی وفق ضوابط و مقررات مربوطه، از وظایف متخصصین پرتوشناس بوده و در موسسات رادیولوژی صورت می گیرد، مع هذا با توجه به این که در مطب متخصص زنان، بیماران سرپایی و غیر اورژانس زنان مراجعه می نمایند و تشخیص بر اساس معاینه بالینی و ملزومات مورد نیاز معاینه، انجام می پذیرد، لذا کمیته های تخصصی وزارت بهداشت با مطالعه و بررسی در سالیان متمادی به این نتیجه رسیدند که استفاده از دستگاه سونوگرافی به عنوان کمک به تشخیص بیماری، مورد نیاز متخصص زنان و زایمان است

بر همین اساس این وزارتخانه، طی بخشنامه های فوق الذکر اجازه به کارگیری از دستگاه سونوگرافی توسط متخصصین زنان را در محل مطب با شرایط مشخص صادر می نماید

۴- ملاک عمل در تعریف شرایط بیان شده در بخشنامه های فوق الذکر، در نامه های آموزشی دوره های تخصصی رادیولوژی و زنان است که با توجه به آگاهی کامل از شکل و محتوا و از همه مهمتر اهداف آموزشی مورد نظر در دوره های تخصصی، وضعیت کمیت و توزیع نیروهای تخصصی در کشور و بسیاری دیگر از مسایل مرتبط با آن انجام گرفته است

دستورالعملهای مذکور در چندین دوره وزارتی و مدیریتی این وزارتخانه مورد بررسی قرار گرفته و اصلاحات لازم نیز بر آن انجام و مورد تایید بوده است

۵- وفق شرایط اعلامی در بخشنامه های مذکور، استفاده از دستگاه سونوگرافی صرفا به عنوان یک ابزار تشخیصی جهت متخصصین زنان واجد شرایط در نظر گرفته شده است تا در راستای کمک به تشخیص در حیطه تخصصی و جهت بیماران خود، بدون گزارش نویسی، تبلیغات و پذیرش بیماران ارجاع و بدون اخذ هزینه انجام شود

در تعیین این ضوابط کلیه مسایل آموزشی، تخصصی، حقوقی ( بیمار و پزشک) مد نظر قرار گرفته است که اجمالا به شرح ذیل است:

الف: این اقدام صرفا در مطب متخصص زنان جهت بیماران سرپایی و غیر اورژانس است، زیرا تشخیص بر اساس معاینه بالینی و ملزومات مورد نیاز معاینه، انجام می پذیرد و استفاده از دستگاه به عنوان کمک به تشخیص در نظر گرفته شده و چه بسا پزشکان محترمی که با تجربه و اندوخته های علمی خود، بدون وابستگی به تجهیزاتی مانند سونوگرافی، بیماری را تشخیص می دهند و بی نیاز از دستگاه سونوگرافی در مطب هستند

ب: این اقدام صرفا جهت بیماران مطب و بدون گزارش و پذیرش بیماران ارجاعی است، زیرا موسسات رادیولوژی و مراکز تصویربرداری و همچنین بخشهای متناظر آن در درمانگاهها و بیمارستانها به صورت تخصصی و بر اساس نظام تعریف شده موسسات پزشکی، بیماران نیازمند خدمات سونوگرافی را ویزیت می نمایند و اساسا وزارت متبوع معتقد است خدمات تشخیصی پاراکلینیکی در موسسات تعریف شده انجام پذیرد

ج: دلیل عدم اجازه تبلیغات، تابلو و سرنسخه برای این اقدام، بدین جهت است که این موضوع از ضوابط سازمان نظام پزشکی تبعیت می نماید و مطب یک متخصص زنان می تواند فقط در قالب تخصص خود از تابلو و عناوین استفاده نماید و با توجه به این که استفاده از کمک تشخیصی سونوگرافی به عنوان قسمتی از تشخیص یک متخصص زنان در نظر گرفته شده است استفاده ابزاری و تبلیغاتی با اهداف مورد نظر در تعارض است

د: دلیل عدم اجازه دریافت تعرفه سونوگرافی نیز این است که ویزیت متخصصین زنان مطابق با سایر پزشکان، از تعرفه های مصوب و قانونی تبعیت می نماید و در شرایطی که یک پزشک زنان جهت تشخیص خود از یک ابزار کمک تشخیصی استفاده نماید نمی تواند بابت یک تشخیص، علاوه بر دریافت حق ویزیت، تعرفه کامل سونوگرافی و چه بسا بیشتر از آن را مطالبه نماید

۶- در خصوص حذف دوره های آموزشی سونوگرافی نیز لازم به توضیح است، با ورود دستگاه سونوگرافی به عرصه تشخیص و درمان، فارغ التحصیلان قدیمی زنان، آموزشی در شناخت و استفاده از دستگاه سونوگرافی ندیده بودند، لذا تا یک مقطعی آموزش برای این عزیران در نظر گرفته شد

مع هذا پس از آن با توجه به این که فارغ التحصیلان جدید مطابق با اهداف کوریکولوم آموزشی، به عنوان سونوگرافیست فارغ التحصیل نمی شوند، لذا آگاهی و شناخت از دستگاه سونوگرافی به عنوان یک ابزار تشخیصی عمومی در حیطه تخصصی زنان برای آنان کفایت می نماید، بنابراین در نظر گرفتن مبحث سونوگرافی در دوره آموزشی تخصصی زنان یک حق قلمداد نمی شود تا در صورت در نظر نگرفتن ضوابطی برای آن توسط متولی آموزش و درمان کشور، این افراد آن را تضییع حقوق خود بدانند

ضمنا وزارت متبوع هیچ تعهدی جهت آموزش استفاده از دستگاه سونوگرافی برای متخصصین زنان و زایمان ندارد

۷- در ادامه لازم به توضیح است، اگر قرار بر این باشد که متخصصین مختلف گروه پزشکی در قالب سهم خواهی از تجهیزات پزشکی و بر اساس آموزه های محدود دوره های دستیاری وارد عمل گردند و هر تخصص فراخور خود از تجهیزات مورد نظر بهره مند شود، می باید کلیه موسسات پزشکی در مطب یک پزشک خلاصه شود

به عنوان مثال دستگاه رادیولوژی و فیزیوتراپی در مطب یک ارتوپد و یا دستگاههای اکوکاردیوگرافی و آنژیوگرافی در متخصصین قلب و یا دستگاه سونوگرافی و سنگ شکن در مطب ارولوژیستها و ، قرار گیرد و این در شرایطی است که وزارت متبوع بر اساس وظایف قانونی خود، موسسات پزشکی و تجهیزات پزشکی را تعریف کرده و در حال ارائه خدمت

هستند و در صورت شناسایی هرگونه نیاز جدید، وارد عمل خواهد شد و با استفاده از توان تخصصی معاونتها و اساتید دانشگاهی، با بازنگری آیین نامه ها و بخشنامه ها نیاز بیماران را تامین خواهد کرد

۸- همچین اضافه می نماید که وزارت متبوع در سالهای گذشته ضمن اجرای بخشنامه های مذکور، انعطاف لازم را در استفاده از دستگاه سونوگرافی در مناطق کم بهره از متخصصین رادیولوژی داشته است و به متخصصین زنان واجد شرایط، اجازه موردی از دستگاه سونوگرافی و حتی با اخذ هزینه در بخش دولتی را داده است

بنابراین تامین نیاز تخصصی بیماران در بستری کاملا منطقی و نه صرفا صنفی در نظر گرفته شده است

۹- تجهیز بدون مدیریت مطبها و موسسات پزشکی به دستگاههای تشخیصی، ضمن این که اقتصاد سلامت کشور را به جهت واردات ارز بر متاثر خواهد کرد، میزان پرداخت مستقیم از جیب بیماران را افزایش خواهد داد چرا که سازمانهای بیمه گر در قبال هزینه های سنگین پاراکلینیک، توان جبران را نداشته و این هزینه ها توسط بیماران پرداخت خواهد شد همچنان که در خصوص همین موضوع سازمانهای بیمه گر حاضر به انعقاد قرارداد با مطبها وپرداخت هزینه سونوگرافی نمی باشند

۱۰- اکثر تجهیزات پزشکی از توان امواج طیف الکترو مغناطیس ( امواج یونیزان و غیر یونیزان) در تشخیص و درمان استفاده می نمایند و این امواج بر اساس طول موج خود حامل انرژی هستند و انرژی نیز می تواند حتی در میزان پایین آن، در صورت استفاده های مکرر ایجاد آسیب به بافتهای حیاتی نماید و با توجه به این که آسیبهای مواجهه با امواج طیف الکترومغناطیس آماری و جمع شونده است ضروری خواهد بود تا سیاستگذار در تدوین استاندارد و کاربری از تجهیزات پزشکی وسواس لازم را به خرج داده و در باب نظارت نیز آن را کنترل نماید تا در کنار ارزش تشخیصی تجهیرات پزشکی، بیمار از حداقل آسیبهای جانبی به دور باشد

۱۱- بحثی که در تمام کشورها به ثبت رسیده و متاسفانه در بعضی از مطبها و موسسات پزشکی کشور نیز گزارش می شود موضوع ناصواب خود ارجاعی است و در شرایطی که دستگاه سونوگرافی و یا مشابه آن در دسترس نزدیک پزشک قرار گیرد به صورت خواسته و یا ناخواسته، درصد بیماران غیر ضرور به خدمات تشخیصی تکمیلی افزایش یافته و به تبع آن هزینه ها و آسیبهای پیرامون استفاده غیر ضرور افزایش خواهد یافت و این در شرایطی است که متاسفانه شاهد می باشیم تشخیص توسط تجهیزات پزشکی در حال جایگزینی معاینات بالینی است در صورتی که اذعان داریم ارزش تشخیصی تجهیزات پزشکی به عنوان مکمل معاینات بالینی است

لذا در راستای کنترل مسئله خود ارجاعی، ضرورت دارد در تدوین استاندارد، ملاحظات لازم و موضوع مذکور به عنوان جزئی از کل منظور شود

۱۲- ضمنا اخیرا گزارشهایی به دست این وزارتخانه رسیده است که متاسفانه پزشکان متخصص زنان و زایمان، برخلاف بخشنامه های این وزارتخانه، علاوه بر اخذ ویزیت، به تعرفه سونوگرافی در بخش خصوصی قانع نبوده و تعرفه های بیش از حد مصوب را اخذ می نمایند در صورتی که در موسسات رادیولوژی و تصویربرداری، ضمن بهره مندی بیماران از تسهیلات بیمه ای، از تعرفه مصوب استفاده و از طرفی نظارت بر موسسات پزشکی توسط وزارت بهداشت و دانشگاههای علوم پزشکی با توجه به ساز و کار موجود امکان پذیر تر است ( صدور و تمدید پروانه موسسات پزشکی با وزارت بهداشت و پروانه مطب با سازمان نظام پزشکی)

لازم به ذکر است این وزارتخانه در حال پیگیری گزارشات واصله است

۱۳- با عنایت به مطلب مذکور، انجمن مذکور می توانست به جای طرح دعوا از طریق آن دیوان، موضوع را به صورت سیستماتیک و با ادله و مستندات کامل از طریق معاونتهای آموزشی و درمان وزارت متبوع پیگیری نماید، نه ا?

کدمنبع: 8731